超声引导下颈内静脉穿刺术_超声下右侧颈内静脉中位穿刺点静脉深度的研究

　　【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0274－01　　【摘要】颈内静脉置管术是目前运用最为广泛的穿刺技术，本文通过超声测量157位患者右颈内静脉在中位（胸锁乳突肌胸骨段与锁骨段交叉点）穿刺点的深度，发现平均深度为0.9379±0.2352cm，且该深度与患者体重、性别无关，但随年龄增大而变浅。提示临床穿刺时应注意穿刺深度的控制，尤其对于高龄的患者，不应盲目增加深度，以免损伤邻近组织，发生不必要的并发症。
　　The research of right internal jugular vein""s depth under ultrasonic
　　背景
　　颈内静脉置管术已被广泛运用于围术期输血输液、中心静脉测压、放置起搏导丝、急诊血液透析、深静脉营养等，是目前运用最为广泛的穿刺技术，常规的穿刺入路包括高位（胸锁乳突肌上乳头突起至锁骨中点）、中位（胸锁乳突肌胸骨段与锁骨段交叉点）和低位（胸锁乳突肌胸骨头靠近锁骨区域），其中以右侧颈内静脉中位穿刺应用最为广泛。盲探式穿刺法可引起颈总动脉损伤、气胸、血肿形成、臂丛损伤等多种并发症1，这些损伤与进针深度的控制密切相关。传统认为穿刺进针深度应在1.5～3cm左右，并且在给肥胖者进行穿刺时应常规增加进针深度，控制在2～4cm左右。但实际国人中颈内静脉距皮肤的深度具体为何，并无大规模的数据研究支持。故传统的穿刺经验缺乏科学的数据支持。
　　超声具有显象实时直接、操作简便安全、可重复性好、无创伤等特点，是临床各种穿刺操作定位的良好辅助工具，超声引导下的颈内静脉穿刺大大减少了穿刺相关并发症特别是严重并发症的发生2，但是超声设备昂贵、体积较大，并难以普及到各基层医疗单位，同时也不适用于大型突发社会医疗卫生事件等紧急情况，故该研究希望能通过进行超声检查，采集国人颈内静脉深度数据，分析颈内静脉深度影响因素，为提高盲探式穿刺的成功率、减少并发症的发生提供科学的参考。
　　资料与方法
　　随机选择在我院接受手术的患者共计171人，其中男性82人、女性89人。年龄为16～88岁，ASA I-III级。排除颈部活动度差、有颈部手术史、有颈部疾病史的患者14人，剩余其中男性患者78名、女性患者79名，共计157人最后入组。所有患者均签署知情同意书。操作方法如下：患者取去枕平卧位，头向左偏约30°，使用Sonosite S-nerve ultrasound system（探头频率为6-13MHz，sonosite公司，美国）。超声探头在中位穿刺点（胸锁乳突肌胸骨段与锁骨段交叉点）于短轴（垂直于身体纵轴）方向探测右侧颈内静脉，探测时选择显像清晰的对静脉最无压缩的图片，测量颈内静脉最高点距皮肤的深度，以“厘米”为单位记录。以上所有操作与测量均由同一位医生进行，同时记录患者的年龄、性别、体重等信息。
　　所有数据采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异行单因素方差分析及多因素方差分析，选择P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　157名患者右侧颈内静脉中位穿刺点下深度为0.9379±0.2352cm。 以体重60kg为界，分为高体重组与低体重组，单因素方差分析及多因素方差分析均发现中位穿刺点下右颈内静脉深度与体重无相关性。以性别分组，分析发现该处颈内静脉深度与性别无相关性。根据年龄分为青年组（16-45岁）、中年组（46-65岁）、老年组（66-88岁），青年组中位穿刺点下右颈内静脉深度为1.0664±0.2411cm（n=51）、中年组右颈内静脉深度为0.965±0.2253cm（n=54）、老年组右颈内静脉深度为0.775±0.1331cm（n=52），单因素方差分析发现各组间右颈内静脉深度存在差异（P=0.011<0.05）、多因素方差分析也发现各年龄组间右颈内静脉深度存在差异（P=0.005<0.05）,右颈内静脉深度随年龄增加而减小。
　　讨论
　　根据以往经验一般认为右侧颈内静脉穿刺深度应与患者体重有关，对于肥胖病人，右侧颈内静脉中位点试穿的进针深度常在3-4cm左右。但经过超声探测、分析数据发现，右侧颈内静脉中位点穿刺深度与患者体重、性别等无直接相关，一般在1cm左右，在分析的各变量中，唯一与深度相关的因素为年龄，随年龄增加，深度逐渐减低。该结果提示我们，传统的观点可能存在误导性，增加了穿刺风险。在行右颈内静脉中位穿刺点穿刺时应控制进针深度在2cm以内，尤其在老年患者中更应注意穿刺深度的控制，防止穿刺过深后发生如损伤臂丛神经、误入动脉、血肿、气胸等并发症。一般在穿刺时使用5ml注射器进行试穿，其使用的是7号标准注射针头，标准长度为32mm，也就是说试穿时垂直进针的深度不应超过全针头的2/3。下一步的实验可以考虑纳入更多的病例或纳入正常人群，进行多中心调查，加入种族、体重指数、身高等项目，研究各项目与左右侧颈内静脉深度的相关性，为科学地进行颈内静脉穿刺更好地提供参考。
　　参考文献
　　［1］ Mac Gillivray RG. Transverse cervical artery pseudoaneurysm: a complication of internal jugular vein catheterization. Anesth Analg,1995,81(5):1114-1115
　　［2］ Sabat.PesA. Ultrasound-guided puncture of the jugular vein from a posterior approach. Rev EspAnestesiolReanim, 2009,56(4):261-262