安全事故防范措施【事故整改防范措施及安全事故调查报告】
事故整改防范措施及安全事故调查报告
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中，我单位职工李德辉于2018年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤，紧急送往医大四院江北分院救治，于2018年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司，位于哈尔滨市松北区，是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于2018年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话，在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治，在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者，但伤者于2018年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会，对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因：李德辉违规操作，私自挂吊钩，安全意识薄弱。
2.事故间接原因：现场管理人员监管力度较弱，无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任：李德辉及其配合队友
李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中，违反操作规程，未能正确挂好吊钩，是发生事故的直接原因，应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人：公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员死亡，属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会，加强本公司安全生产管理工作，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平，遵守公司的各项制度，明确责任，做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
黑龙江省建筑工程公司
2018年7月11日
2018年6月30日晚19：30接到****医院电话，报告该院收治了5名野生蘑菇中毒患者，接到报告后，区疾控中心立即组织专业人员前往该院进行流行病学调查，现将调查情况报告如下：
一、基本情况：
区疾控中心专业人员到达市人民医院通过现场对患者询问及查阅病历资料等方式流调基本情况如下：****村一户人家共有8人，4男4女。6月30日上午10点20左右到自家后院板栗树下采摘野生蘑菇，中午在家中做成蘑菇炒肉供食用，其中5人食用了野生蘑茹而先后发病，另3人未食用磨菇均未发病。发病前8人有共同进餐史。
二、发病治疗经过
2018年6月30日中午13:30左右，一家8人在家中就餐，菜谱为：毛豆炒肉、野生蘑菇炒肉、茄子炒肉。饭后约1小时，5人（2男3女）先后出现恶心、呕吐症状，呕吐均达10余次，呕吐物先呈食物样后呈水样，均无腹痛腹泻、头晕头痛、发热等其他症状。晚17:30到市人民医院急诊科就诊，医生询问病史后，以毒蘑菇中毒收治，其中2名儿童患者经洗胃、催吐等对症治疗后于18：25转入儿科入院治疗，其余3人在急诊科观察治疗。目前全部患者生命体征平稳，精神状态良好。
三、流行病学调查
共有8人（4男4女）就餐，其中5人发病，3人未发病。对所有就餐者进行流行病学调查发现，5名患者均食用了毛豆炒肉、野生蘑菇炒肉、茄子炒肉，其余3人仅食用了毛豆炒肉和茄子炒肉，未食用野生蘑炒肉。（见附表1）
附表1：就餐者食品暴露情况（2018年6月30日中午）
就餐人员姓名
性别
年龄
毛豆炒肉
野生蘑菇炒肉
茄子炒肉
发病
潜伏期
临床症状
治疗情况
***
女
56岁
是
是
是
是
1小时
恶心，呕吐10余次
输液治疗
***
男
36岁
是
是
是
是
1小时5分钟
恶心，呕吐10余次
自行催吐
***
女
33岁
是
是
是
是
1小时7分钟
恶心，呕吐10余次
自行催吐
***
男
5岁
是
是
是
是
1小时5分钟
恶心，呕吐10余次
洗胃、催吐、输液治疗
***
女
3岁6月
是
是
是
是
1小时10分钟
恶心，呕吐10余次
洗胃、催吐、输液治疗
***
女
11岁
是
否
是
否
无
***
男
60岁
是
否
是
否
无
***
男
80岁
是
否
是
否
无
附表2：临床症状统计
症状
人数
百分比
恶心
5
100%
呕吐
5
100%
四、初步结论
根据患者临床症状及流行病学史，初步判定为一起食用野生蘑菇中毒事件。主要依据有：
1、对就餐人员食用菜谱进行卡方检验，结果仅野生蘑菇有统计学意义（p=0.018＜0.05）。
2、食用野生蘑菇的发病，未食用者不发病。
3、根据临床表现，排除细菌性痢疾、霍乱、化学性中毒等疾病，且发病地区未发生其他类似的传染病患者。
五、处置意见
1、市人民医院积极治疗中毒患者。
2、家中采摘剩余的蘑菇全部销毁，后院板栗树下野生蘑菇全部捣毁。
3、**镇加强食品安全教育，禁止采摘和食用野生蘑菇。
安全生产执法监察队伍现状调查
安全生产执法监察是安全生产监督管理的重要内容，是各级安全生产监管部门实施监督管理的有效手段。安全生产执法监察对及时发现事故隐患、纠正安
全生产违法行为、促进企业建立安全生产相关机制有不可代替的重要作用。近年来，全国的安全生产执法监察虽然取得了一定的成效，但是仍存在诸多需要解决的问题和需要完善的环节，我们要在探索实践中推动安全生产执法监察体系的建立，提升安全生产执法监察的力度。
一、安全生产行政执法存在的问题及原因分析
我国已经初步建立分工相对合理的安全生产行政执法体系，建立了相对明确的安全生产行政执法的责任制度，形成了相对合理的安全生产行政执法手段的框架，但是当前我国安全生产行政执法中还存在着一些问题，还不能适应新时期我国安全生产的需要。
一是执法依据不足。现阶段我国虽然形成了较以往比较完善的安全生产法律法规体系，但是基于安全生产监督亟待加重的现状和配套法律略显滞后的现实，我国安全生产行政执法的依据，还是显出不足的状况，例如现行部分法律法规对于没有主管部门而是实行自主生产和经营的市场主体的安全责任，就缺乏应有的事故责任追究和处罚制度。
二是执法监察人员的专业知识储备不足。安全生产执法监察的相应法律知识专业理论涉及面广，特别是矿山、危化、涉爆粉尘等行业监管时更需要相应的专业知识，时刻考验着执法人员的执法素质与知识储备。由于安全生产执法监察的专业性，执法过程对于执法人员都是一个学习实践的过程。特别是街镇日常事务繁忙，许多安全监管人员有其他工作任务，工作精力分散，有的执法人员不会制作执法文书、执法程序不规范、适用法律法规不当等；缺乏系统的安全生产监管法律知识和专业知识学习，对行政执法的程序和规定了解不透，对违法行为的定性把握不准，在执法活动中不知悉自己应当履行的职责，就容易出现不作为和乱作为的情形；面对安全生产大检查，有的不知道该怎么查、查什么，容易和监管执法对象引发诸多矛盾，致使日常监察难以到位。
三是执法不严、监督薄弱。在当前安全生产行政执法中也存在着执法不严的现象一些地方部门和单位贯彻党和国家的安全生产方针决定部署和要求。往往流于形式走过场，对安全生产行政执法只停留在一般工作布置上、文件上，甚至口头上等等；我国的安全生产管理体制是企业负责、行业管理、国家监察、群众监督，但是随着机构改革的不断深化，安全生产行业的管理出现了明显的弱化趋势。一些外资、私营和象征企业在安全生产管理方面找不到上级主管部门，党和国家的安全政策方针根本无法送达到这些企业；一些行业的安全生产标准、规范无人制定。
四是执法手段单一，缺少必要的执法手段。在我国安全生产立法中，法律法规赋予了安全生产行政执法主体监督管理生产中安全的权利，并规定了行使行政执法权的手段。例如行政强制、行政处罚等，但是我们发现法律法规所规定的行政手段以强制性居多，行政指导、行政合同等非强制性行政手段很少。而且在实践中，行政执法主体也往往强调行政执法权的权威性、强制性而使用大量的强制性手段，忽视了行政权的服务性，弱化非强制性行政手段的运用。
五是监察执法人员责任与权利不对称工作压力大。监察执法人员检查的重点对象是高危行业等，不仅要承担人身风险、履职风险，还要承担政治、法律的风险，工作压力较大。责任与权益不对等的现象，时刻影响着安监队伍的稳定。
二、加强安全生产执法监察工作的对策及建议
在当前日益繁重的安全生产工作态势下，我们要按照有法必依、违法必究、执法必严的要求，从思想认识、体制机制和队伍建设等方面入手，进一步规范和加强安全生产监察执法工作。
一要加强执法监察队伍的建设。加强安监队伍建设需要各方面的共同努力。一是上级安监部门要向下一级地方政府多作宣传、多提建议，稳定安监队伍；二是安监部门要向本级人民政府积极争取，通过多方面努力，切实解决安监队伍的建设问题，使得人员、编制、装备、经费等到位；三是安监执法人员所处执法环境比较特殊，应及时配备相应的防护设备，让安监人员安心投入工作。四是根据其他行政执法行业的经验，安监执法人员统一着装有利于提升安监形象，展示安监风采，体现执法威严。
二要提升执法监察人员的法律素养。对执法人员有计划的组织开展培训，将解决安监人员政治素质、业务能力和政策水平参差不齐的问题，有效的提高安监队伍的整体素质。安监部门要督促基层安监人员尤其是新进人员积极参加各级组织的各类安全生产知识培训，确保执法人员做到持证上岗；加大力度，采取讲座、培训班等多种形式，定期组织进行集中业务学习，开展各项业务知识培训，使执法人员了解安全生产行政执法程序，能够按要求制作安全生产行政执法文书，保证执法案卷的质量，并对培训情况进行考核；同时，使执法人员能够具备扎实的专业知识和业务素质，熟练掌握《行政处罚法》、《行政复议法》、《行政诉讼法》、《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等行政处罚和安全生产方面的法律法规，不断增强执法人员的安全意识和安全技能，提高执法队伍整体素质。
三要完善监察执法的体制机制。安监执法部门作为安全生产综合管理部门，首先必须做到自身监管不缺位，在综合监管方面，主要精力应放在事故隐患排查整改、事故调查处理和其他负有安全生产监管部门履职情况的督查考核上，做到综合监管不越位、不错位。重点加强自身主管行业的监察执法，其他行业存在的问题，依法移交给相应的主管部门处理，安监执法部门进行跟踪协调、监督，积极协调各职能部门之间的执法力量。同时，安监执法部门要加强与公安、交通、环保、住建、市场监管等负有安全监管职责部门之间的配合，完善安全生产监察执法体制，整合执法资源，建立职责互补、协调有序的执法体制机制，提高安全生产监察执法效能。
四要强化责任考核，促进监管队伍健康发展。将落实安监队伍建设的各项工作列入年度考核内容，对于执法队伍达不到编制数量或执法用车未保证专车专用的实行问责；对于未明确安全生产监管执法经费未列入财政预算，安监员工作不专职，安监员结构未按规定进行调整的街道进行量化扣分。制定科学的考评细则，对街镇安监部门履行职责情况，日常安全生产监管执法开展情况，队伍管理和业务建设情况，安监员执法资格取证情况等各方面进行综合评定。对于在年度考评中获得优异成绩的街镇安监部门和监管执法人员予以通报表彰。要从年度执法经费中安排一定的奖励资金，以奖励的方式重点支持街镇安监部门的执法装备建设，确保安全生产监管队伍能适应新形势下安全生产监管工作的需要。