企业员工复工健康申报表

姓  名

性  别

年  龄

籍  贯

身份证号码

居住地址

    一、自2019年12月15日以后，是否有过武汉或其他湖北省城市的旅居史？如有，请填写城市名。

    二、自2019年12月15日以后，有无接触过湖北省的亲戚、朋友、客户、供应商或其他人员？如有，填写最后接触日期。

    三、过去14天到现在，您是否有以下症状？

①发热(≥37.3 摄氏度)；②咳嗽；③乏力；④其他；⑤无症状。

    四、自疫情以来，是否接触过有新型冠状病毒感染者或疑似病例？ 如有，请填写最后接触日期。

    五、你离企/返企后在居住房屋内有接触来自湖北省或者其它地区人员的可能性吗？如果有，请详细说明。

    六、你以及你的同住人在2019年12月15日以后，有正在被隔离或者隔离解除的情况吗？如有，请详细说明。

   七、本人意见

我已仔细阅读本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

                申报日期：    年  月  日

                本人签名：

    八、企业意见

经审核研究，同意复工/不同意复工。

                企业负责人签名：

                        年  月  日