2023年事故调查报告精选8篇

为了记录自己参加调查后的感受，一定要认真写调查报告，当一场调查活动结束后，大家可以及时写份调查报告了，职场范文网小编今天就为您带来了2023年事故调查报告精选8篇，相信一定会对你有所帮助。

2023年事故调查报告篇1

(一)事故原因调查报告。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在lkd2-t1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的lkd2-t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2-t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动，在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在

5829ag区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向d301次列车发送无车占用码，导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。

经调查认定，7•23甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的lkd2-t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(pio板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按故障导向安全原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前zui后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2-t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部

pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2-t1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是决定研发lkd1-t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1-t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2-t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到故障导向安全的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发lkd2-t1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有lkd1-t型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、pio板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发lkd1-t型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的lkd2-t1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的lkd2-t1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展lkd2-t1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是pio板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的lkd2-t1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线ctcs-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的lkd2-t1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路ctcs-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的lkd2-t1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对lkd2-t1型列控中心设备上道审查把关不严。在lkd2-t1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用lkd2-t1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在lkd2-t1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用lkd2-t1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使lkd2-t1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对lkd2-t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和lkd2-t1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的ctcs-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对lkd2-t1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意lkd2-t1型列控中心设备在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的

lkd2-t1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近红光带情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行d3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒d301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒d301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现d3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现ctc

终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与d301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829ag之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200-250km/h部分)的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

2023年事故调查报告篇2

一、事故经过

20_年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王__左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王__(现场指挥)、马__、王__(现场具体操作维修工)，袁__、孟__(现场检修辅助人员)。下午14:15，王__、马振海、王__上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王__拉手拉葫芦，马振海、王__稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王__(站在王__的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王__将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王__左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王__立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王__去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王__赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20_年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王__所写事故经过，事故受伤者王__同马振海协助王__在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王__四个手指剪断。事故发生后，王__立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵__、__、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王__所写经过一样，王__站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王__在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马__这端低，王__这端已经超过短头上沿有150毫米，王__拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王__的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王__为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵__、生产部经理尚__、技术部经理于__、机电维修车间主任王__负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的

合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

__矿业有限公司

__年x月x日

2023年事故调查报告篇3

xx单位“x月x日”(事故类别)事故调查报告

x年x月x日x时x分，位于xx市路号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容:

1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

2.单位及相关人员资质情况;

3.事故点事发前的不安全状况;

4.单位安全管理情况;

5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;

场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。

2.应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.伤亡人员情况

2.事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1.事故发生的原因

(1)直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

(2)间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2.事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1.建议移送司法机关处理的责任人员;

2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;

3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件

1.调查组的组建

包括两项内容:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2.事故现场示意图

图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3.事故直接经济损失明细

4.事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

2023年事故调查报告篇4

一、 工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区

二、 施工单位：浙江中仑建设有限公司

三、 事故过程：x年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时 间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消 除隐患。

四、 事故类别及性质：根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。

五、 事故发生原因：根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业 焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、 对事故相关责任人的处理：

1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。

2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

七、 今后的防范和整改措施

1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。

2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。

2023年事故调查报告篇5

xx年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘a3zt46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽by2508大型普通客车(以下简称大客车)发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤(其中4人因伤势过重医治无效死亡)，直接经济损失5300余万元。

事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，马凯副和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要汲取事故教训，采取有力措施，进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管，全面排查整治安全隐患，严防重特大事故发生。

遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，20xx年7月21日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、湖南省人民政府有关负责同志等参加的国务院沪昆高速湖南邵阳段 7?19 特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了公安、交通、消防、车辆、质检、化工、塑料加工等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

基本情况

事故车辆和驾驶人情况。

湘a3zt46轻型货车及其驾驶人。

(1)车辆情况。

肇事车辆湘a3zt46轻型货车厂牌型号为福田牌bj5043v9cea-c型，《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨，最大设计总质量4.495吨;核定载货量1.58吨，实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣(女，1964年出生，湖南省岳阳县人)，注册登记日期为20xx年3月22日，登记时载明车辆类型为轻型仓栅式货车，检验有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在长沙市芙蓉区交通运输局办理道路运输证，经营范围为普通货运，有效期至20xx年4月10日，事故发生时已过期，未取得危险货物道路运输资格。该车实际使用人为周未荣的儿子，长沙大承化工有限公司法定代表人周添。

该车辆在购进时仅有货车二类底盘，未随车配备货厢，后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢，同时将后轴钢板弹簧厚度从11毫米增加到13毫米，在货厢前部设置有一个容积1.06 立方米的夹层水槽，在货厢左侧下部前、后各安装一个方形箱体并在箱体内加装了卸料泵和阀门，前方形箱体的阀门与夹层水槽连接;在货厢下部加装了与夹层水槽及方形箱体内的阀门连接的铁管，后方形箱体的阀门通过铁管与夹层水槽连通。为运输乙醇，周添在长沙市芙蓉区振兴塑料厂定制了一个长宽高分别约为3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐体，用方钢框架将罐体加固置于货厢内。车辆前脸及货厢左右两侧、后部均喷涂有 洞庭渔业 的字样。

(2)驾驶人情况。

刘斌，湘a3zt46轻型货车驾驶人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省涟源市人。20xx年5月13日在湖南省娄底市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型b2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在娄底市道路运输管理处取得道路运输从业资格证，从业资格类别为普通货物运输，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危险货物运输从业资格证。

闽by2508大客车及其驾驶人。

(1)车辆情况。

闽by2508大客车厂牌型号为宇通牌zk6127h型，核载53人，事发时实载56人(其中儿童3名、幼儿1名)。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司(以下简称城厢分公司)，注册登记日期为20xx年10月21日，检验有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通运输局办理道路运输证，有效期至20xx年12月31日，经营范围为省际班车客运、省际(旅游)包车客运，经营线路为福建莆田涵江汽车总站至四川宜宾客运站，沿途无停靠站点。城厢分公司根据福建莆田汽车运输股份有限公司(以下简称莆田公司)授权将该车及福建莆田至四川宜宾线路承包给余让雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。

(2)驾驶人情况。

贾安奎(在事故中受伤，后因伤势过重于8月11日医治无效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型a1a2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜宾市公路运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20xx年5月3日。

彭骏昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自贡市人。1988年10月13日在四川省宜宾市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型a1a2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自贡市交通运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至20xx年4月22日。

按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》(川运驾便〔20xx〕7号)，由于从业资格证编码规则的调整，为不影响道路运输从业人员的正常从业活动，将原从业资格证有效期延长180天，贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至20xx年11月3日和20xx年10月22日。

事故单位情况。

长沙大承化工有限公司。该公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注册资本人民币20万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至20xx年12月1日，经营方式为批发(无自有储存和运输)。公司共有员工15名，其中安全管理人员1名。该公司自20xx年3月份开始一直使用湘a3zt46轻型货车运输乙醇。

莆田公司。该公司成立于20xx年，注册资本人民币8000万元，总资产5.05亿元，具有从事道路旅客运输的运营资质，公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽by2508大客车隶属于城厢分公司，城厢分公司不具备独立法人资格，由莆田公司授权独立经营，公司现有客运车辆71台、客运线路26条。

相关涉事单位情况。

长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齐平，实际控制人戴飞鸿，注册资本人民币500万元，具有乙醇等危险化学品的经营许可资格，有效期至20xx年10月23日，经营方式为储存经营。公司共有员工50名，其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所，自20xx年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施，储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。

北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂，经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。

长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20xx年9月7日，法定代表人刘幸福，注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车(不含小轿车)、农用车、机械设备及配件的销售，代办机动车上牌，不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。

长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。

长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。

长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，20xx年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司，法定代表人为喻英军，注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)。20xx年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验，整车检验结论为 合格(建议维护) 。

湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于1994年3月26日，法定代表人为龚乐群，注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验(四轮及四轮以上)、机动车安全技术等级评定(四轮及四轮以上)。20xx年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检验，整车检验结论为 合格(建议维护) 。

事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，东西走向，双向四车道，水泥混凝土路面，小客车限速12公里/小时，其他车辆限速100公里/小时。事故发生地点在由东向西车道，第第二行车道宽均为3.7米，应急车道宽2.9米，道路线形为左向转弯，弯道半径20xx米，超高值2%，自东向西下坡坡度0.5%。

事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天，能见度20-10.5千米，温度24.9-24.0摄氏度，空气湿度90%-95%。凌晨3时风速为2.5米/秒，风向为东北风。

事故发生经过和应急处置情况

事故发生前路段状况。

月19日1时12分(本次事故发生前1小时45分钟)，在沪昆高速公路1312公里450米处，一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏，与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火，造成1人死亡，双向交通中断，出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外，实施临时交通管制，禁止车辆进入事故现场路段，并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向，随滞留车辆的延长，适时移动警车，通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时，自东向西方向车道内排队车辆约400辆，排队长度约3.1公里。

月18日6时45分，由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽by2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发(未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续),车辆未按核准路线行驶，行经沈海高速、厦蓉高速，沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分，沿炎睦高速进入湖南省境内，此时车上共有乘客54人，后再无人员上下车。19日2时57分，贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时，因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。

月18日17时，刘斌驾驶湘a3zt46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇，运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司，行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路，22时45分进入沪昆高速公路。

2023年事故调查报告篇6

xxx：

作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量；但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪？经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心；二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改；三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

xxx

20xx年x月xx日

2023年事故调查报告篇7

市局：

左右，我公司驾驶员驾驶客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵门，给旅客出行造成很影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是闹解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

2023年事故调查报告篇8

**隧道**斜井综合班工人摔伤安全事故

调查报告及处理意见

事故发生单位：中铁**(集团)第一工程有限责任公司

事故发生时间：20xx年*月**日**时**分左右

事故发生地点：**至**铁路客运专线******标段***隧道**斜井综合

班宿舍处。

事故发生经过：20xx年*月**日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人***（男，汉族，19**年**月出生，**省**市**县小溪乡**村**组**号，20xx年*月**日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长***立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长***及时送往***市第三医院，到达时间为凌晨一点。 事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：

1、主要原因：

（1）雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

2、间接原因:

（1）、综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上

会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

（2）、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

（3）、劳保用品发放不及时。

事故性质：本次事故属于责任事故。

事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。

事故责任分析及处理建议：

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0xx年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：

1、 对受伤人***的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。

事故防范整改措施：

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

1、加强

2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。

4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。