新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表
问卷编号： 身份证号：
第一部分：初步调查信息
1.姓名： ； 若为儿童，则监护人姓名
2.性别：□男 □女 （是否孕妇： □是 □否）
3.民族：
4.出生日期： 年 月 日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：____岁或____月）
5. 现住址：_____省_____市________县(区) ______乡(街道) _____________号
6. 联系电话： ___________________
7.是否为医疗机构工作人员：□是 □否
8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是 □否；是否有武汉旅行史：□是 □否
9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是 □否
10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？
□是 □否 □不清楚
11. 既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病
□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病 □慢性肝病
□免疫缺陷类疾病 □其他_________
12.发病日期： 年 月 日
13.症状和体征: □发热：最高温度 ℃ □乏力 □干咳 □咳痰 □鼻塞
□流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛
□胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他
14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎 □重症 □危重症） □非肺炎病例
15.是否住院：□是（住院日期： 年 月 日） □否
16.是否收住ICU治疗：□是 □否
17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子 □鼻拭子 □气管分泌物 □气管吸取物
□肺泡灌洗液 □血标本 □粪便 □其他
18.采样日期： 年 月 日
19.新型冠状病毒检测结果：□阳性 □阴性 □待测
20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例 □确诊病例） □非肺炎病例
第二部分：确诊病例调查信息
（一）诊治信息
1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否 □不知道 □是
如果是，□退热药 □抗生素类药物 □抗病毒类药物 □其他药物
2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别
3.确诊时间： 年 月 日，确诊时所在医疗机构名称：
4.是否出院：□否 □是（出院日期： 年 月 日）
5.转归情况：□痊愈 □好转 □加重 □死亡（死亡时间： 年 月 日）
6.血常规检查是否异常:□否 □是
若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间： 年 月 日
7.胸部Ｘ线检查是否异常:□否 □是 检测时间 年 月 日；初步印象：
8.胸部CT检查是否异常:□否 □是 检测时间 年 月 日；初步印象：
9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？
□否 □是，若是，请填写下表
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标本类型* |
采集时间 |
检测病原 ** |
检测方法*** |
检测结果**** |
检测时间 |
检测单位 |
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备注：
*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.气管分泌物 4.气管吸取物 5.肺泡灌洗液 6.血液标本
7.粪便 8.其他
**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒
6.鼻病毒 7. SARS冠状病毒 8. MERS冠状病毒 9.其他病原
***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他
****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定
（二）感染来源相关信息
1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？
□否 □是，若是，请填写下表
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姓名 |
联系方式 |
性别 |
关系 |
最早接触时间 |
最后接触时间 |
接触 频率 |
接触地点 |
接触方式 |
采取防护措施情况 |
备注（注明单次暴露时间） |
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□经常 □一般 □偶尔 |
□家中 □医疗机构： □工作场所： □娱乐场所： |
□同餐 □同住 □同屋 □同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他 _________ |
□是 □否 |
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□经常 □一般 □偶尔 |
□家中 □医疗机构： □工作场所： □娱乐场所： |
□同餐 □同住 □同屋 □同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他 _________ |
□是 □否 |
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□经常 □一般 □偶尔 |
□家中 □医疗机构： □工作场所： □娱乐场所： |
□同餐 □同住 □同屋 □同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他 _________ |
□是 □否 |
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2.发病前14天内农贸市场活动史
（1）是否去过农贸市场：□是 □否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）
若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员 □供货／进货商 □消费者
□其他（含送饭、找人、途经等）
（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称 动物名称 ）□否
（3）是否接触野生动物：□是（动物名称 ） □否
（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称 ）□否
（5）从业市场是否售卖其他动物：
□是（市场名称 动物名称 ）□否
（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称 ）□否
（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称 ） □否
（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：
□是（市场名称 动物名称 ） □否
是否接触过上述动物：□是（动物名称 ） □否
是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称 ） □否
若为市场从业人员或供货／进货商，请回答
（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：
②送货市场： ③进货市场：
（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：
□家禽，具体品种： □野味，具体品种：
□生鲜家畜，具体品种： □蔬菜 □水果 □其他
（11）所从事具体工种为（可多选）：
□市场管理人员 □店铺老板 □加工、宰杀、分拣 □售卖 □搬运配送 □清洁 □供货／进货 □开票／收银 □其他___ __
若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：
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日期 |
市场名称 |
接触商品种类 |
动物名称 |
接触方式 |
备注 |
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年 月 日 |
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□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他 |
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□购买 □途经 □其他 ____ |
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年 月 日 |
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□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他 |
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□购买 □途经 □其他 ____ |
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年 月 日 |
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□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他 |
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□购买 □途经 □其他 ____ |
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3.病例居住环境及暴露情况
（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ） □否
（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ）□否
（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：
□是（动物名称 ） □否
是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称 □否
（4）病例居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场：
□是，距离您家大约 米 □否
（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是 □否 □不详
调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日