吉林长春医保增门诊慢性病种_职工医保报销比例2018
长春市60岁及以上老年人口已达131.6万人，占户籍人口的17.4%，这标志着长春已经进入老龄化社会，并且在未来将持续重度老龄化。
步入老年后，生理机能逐渐减退，免疫能力下降，老年人健康水平处于下降的过程中，更容易发生各种疾病，甚至丧失自理能力。老年人是医疗需求水平较高而参与分享社会经济发展成果的能力较低的群体，如何及时地、最大限度地满足老年人的基本医疗保障需求，对实现社会公平、促进社会和谐意义重大，已经成为政府和社会普遍关注的问题。
为进一步弘扬中华民族尊老敬老、养老爱老的传统美德，体现长春市委、市政府对老年人的殷切关怀，长春市在3月1日启动实施2016长春医保“夕阳健康行动”。
夕阳健康行动内容一：
完善失能人员医疗照护保险制度扩大保险待遇覆盖范围
一是将参加城镇职工医保和居民医保的85周岁以上90周岁以下未完全失能老人全部纳入到医疗照护保险待遇享受范围，入住定点养老照护机构的床位费给予50%补偿；
二是将参加城镇职工医保和居民医保的90周岁以上（含90周岁）老人全部纳入失能人员医疗照护保险范围，部分失能和未失能的按照现行标准的70%享受待遇。
解读：家住宽城区的刘女士父亲患老年痴呆，母亲患脑出血，双双卧床不起。刘女士将两位老人送到家附近的养老院，父母二人一个月近7000元的费用像一座沉重的大山，压得刘女士喘不过气，一边拼命工作，一边还要照料两位老人，弄得她身心俱疲、精神憔悴。失能人员照护保险实施后，除了伙食费外，刘女士一个月只需花费600元左右，就能让父母在养老院享受到与以前一样的照料和护理。“一年下来，我能节省6万多元，这真是天大的好事，像做梦一样！”刘女士在恢复往日笑容的同时，也激动地表示，政府出台失能人员医疗照护保险，可以说是市民盼望已久的大喜事，更是市委、市政府落实民生工作最直接、最接地气、最受市民欢迎的重大决策。“作为失能人员照护保险的受益家庭，我要为政府点个大大的赞，感谢政府为我排忧解难，更给我带来了温暖和希望！”
医疗照护保险是指被保险人因为年老、疾病和意外伤残等导致身体上某些功能全部或部分丧失、生活不能自理、需要入住医院或养老机构、接受长期或短期的康复和护理时所支付的各种费用给与补偿的一种健康保险。考虑到失能人员医疗照护保险服务对象的特殊性，长春市人社局对其进行了独立的制度架构设计，使其既来源于基本医疗保险，又不同于基本医疗保险制度。其保障对象为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人。保障项目囊括了护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品费、养老机构床位费、舒缓疗护费等，保障标准也高于基本医疗保险的补偿比例。长期失能入住养老机构人员中参保职工补偿比例为90%，参保居民补偿比例为80%。因病短期失能人员根据入住的医疗机构级别，参保职工平均补偿比例为80%、参保居民平均补偿比例为70%。
医疗照护保险制度自去年5月1日实施以来，已有3000多人享受照护保险待遇，照护保险统筹基金已支付1800余万元。有效地缓解了失能人员家庭的经济和精神双重压力，为扩大政策受益面，将政策向未完全失能的老年人倾斜。2016年3月1日起，将参保的85周岁以上90周岁以下未完全失能老人全部纳入到医疗照护保险待遇享受范围，入住定点养老机构的床位费给予50%补偿。将参保的90周岁以上老人全部纳入失能人员医疗照护保险范围，部分失能和未失能的老人按照现行失能人员医疗照护保险全部待遇标准的70%享受待遇。按照测算，这项政策将惠及8万余参保老人。
夕阳健康行动内容二：
提高参加居民医保的85周岁以上老人住院补偿标准
将参加居民医保的85周岁以上老人（含85周岁）住院补偿标准提高到与学生住院补偿标准一致，平均提高15个百分点，平均补偿比例达到80%左右，并且住院起付线不分医院级别每次均为100元。
解读：近几年，长春市建立了居民大病保险，并且通过谈判团购、低自付、舒缓疗护等多项新政有效的缓解了因病致贫、因病返贫的现象，为社会稳定和经济发展发挥了重要作用。但是由于年龄的增长，老年人发生疾病的概率随之增大，有调查显示，老年人住院的风险是普通人的5倍。而过去的医疗模式对不同年龄人群实行相同的支付比例及标准，并未能完全解除老年人的就医顾虑，我们充分考虑老年人的特殊需求，进一步降低老年人的医疗费用负担，将参加居民医保的85周岁以上老人（含85周岁）住院起付线不分医院级别降低到每次均为100元。支付比例提高为不分医院级别起付线以上1万元以下为75%；1万元至5万元为80%；5万元至20万元为85%。这项政策将使3.5万参保老人直接受益。
夕阳健康行动内容三：
建立生命晚期参保人员舒缓疗护制度
将晚期癌症、终末期脑出血和脑梗塞纳入首批治疗病种，参保人员只需承担住院起付线费用。
解读：绿园区人民医院内，内科疗区B639病房。如果不是门上绿色的“临终关怀病房”字样，其他人可能丝毫不会注意到这间病房的特殊之处。病房内，孙淑珍老人静静地躺在靠门一侧的病床上。晚期肺癌及其他并发症，让老人的呼吸变得越发沉重。已经78岁的孙淑珍老人被检查出肺癌晚期，医生不建议继续治疗。“老人岁数大了，如果做放化疗估计难以承受。而且生命周期只剩3个月不到，你们可以去试试舒缓疗护病区。”在医生的推荐下，孙淑珍的家人带着老人做了卡氏评分评估，及时地住进了临终关怀的病房。
虽然即将面临生死离别，但让老人和她的亲人感到安慰的是来自医护人员的舒缓疗护服务。非治疗手段，而是舒缓措施，减少了老人的痛苦，更让她家人在面临癌魔时，不再感到孤立无助。
舒缓疗护是对晚期癌症患者给予积极、全面合理的医疗照顾，控制疼痛和有关症状，反对放弃治疗，反对过度治疗，反对不尊重生命的任何做法，减轻患者及家人的身心痛苦，让每个生命都带着尊严谢幕。孙淑珍老人是长春医保晚期癌症患者住院舒缓疗护政策的受益人之一。
经过一年多的运行，长春市已有392人享受了晚期癌症患者住院舒缓疗护服务，起到了良好的社会效果，有效地缓解了晚期癌症患者“住院难”、“关怀少”、“花费多”等问题。通过晚期癌症患者舒缓疗护的有益探索，为了使更多有需求的参保患者享受到像孙淑珍老人一样的优惠政策，市人社局决定从2016年3月1日起建立生命晚期舒缓疗护制度。将晚期癌症、终末期脑出血和脑梗塞纳入首批治疗病种，把涉及晚期癌症、终末期脑出血和脑梗塞的治疗、护理、心理安慰等项目整体打包成单病种付费。参保患者通过定点医院舒缓疗护诊区就诊，经评估符合标准的即可入住舒缓疗护病房，个人只需自己承担住院起付线，即可以享受全方位的舒缓疗护待遇。
夕阳健康行动内容四：
增加职工医保门诊慢性病病种
将脉管炎、骨关节炎、青光眼、胃食管反流病、慢性前列腺增生症、慢性前列腺炎等病种纳入慢性病范围，使慢性病门诊病种达到50种。每月治疗费用最高限额为300元，由统筹基金补助60%，个人承担40%。
解读：伴随着长春市步入老龄化社会步伐的加快，人们的生活水平不断提高，不良的生活习惯和饮食结构，高血压、糖尿病、心脏病等慢性病发病率在逐年上升，特别是老年人，绝大多数的老年人都是或多或少有慢性病的人。为了解决慢性病患者的日常就医用药问题，长春市医保门诊慢性病病种逐年增加，目前已达50种。参保职工可在市、区及社区医院就近治疗常见病多发病。慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗每月最高限额500元，长效干扰素治疗每月最高限额为5320元；冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗、扩张性心肌病等42种多发慢性病每月最高限额为300元；高血压合并症、脑血管意外偏瘫等7种常见慢性病每月最高限额为260元，补偿比例均为60%。患有两种或两种以上慢性病的，最高支付限额每月在原最高限额基础上增加80元。
夕阳健康行动内容五：
推进医疗保险异地联网即时结算工作
逐步与北京、上海、广州、大连、烟台等城市建立医保异地联网即时结算系统。
解读：“什么时候能在北京直接报销医药费就好了，现在两地跑报销太麻烦。”王阿姨说起医保报销的事很苦恼。王阿姨是长春人，随儿子居住在北京，前段时间王阿姨因突发脑出血在首都医科大学附属医院做了手术，术后的医保报销却遇到了不少困难。像王阿姨这样需要异地就医的人员不在少数，跨省就医、报销手续繁杂，不用来回“跑腿”和“垫付”是许多异地就医者的心愿。
随着社会经济的发展，各个城市之间人口流动性很强，越来越多的退休人员、农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨地区、跨省份，特别是退休异地居住的老年人，这部分人群年龄偏大、医疗负担重，长期不返回参保地，对异地就医费用即时结算的需求最为迫切。传统的医保报销制度和异地就医之间的矛盾日益突出。为了解除异地就医无法报销的难题，长春市将在2016年逐步建立异地就医即时结算制度。目前与北京大学国际医院和首都医科大学附属医院的协商谈判已基本达成，计划五月份启动与北京两所医院的联网即时结算试点工作，方便参保人员转外就医结算。
夕阳健康行动内容六：
进一步解决参保人员“看病贵”难题
将人工耳蜗、脑瘫和孤独症治疗纳入低自付病种范围；将难治性癫痫病纳入职工医保和居民医保门诊大病范围。
解读：对一些医疗费用高、家庭负担大的病种，人社部门通过议价谈判的方式，参考民营医院药品、医用耗材进货价格和临床路径，形成了合理的医药费价格，在民营医院首先取得了突破，而后又与吉大一院等21家定点医疗机构签订协议，对白血病、精神分裂症、肾透析等24个病种，参保人员只需自付医疗机构住院起付线费用即可享受相应治疗，其余部分由医保与医疗机构定额结算。
以白血病为例，白血病分为急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病三类，通过我们优化路径，剔除诱导和过度医疗部分费用，总医药费用下降40%，从以前平均每例患者医保基金年均支付10万元，通过议价谈判，实现了医保基金为每例白血病患者每年支付6万元，使参保人员实现了“近乎免费”治疗，议价后总基金支出水平比原来下降30%。医保议价谈判让患者实现了低自付，让医保基金减少支出，实现了将有限医保资金用来解决大病患者治疗的目标，从根源上基本解决了群众看病贵难题。2015年，长春市共4.5万人次享受了“低自付”病种治疗，统筹基金共支付1.75亿元，解决了群众的大病治疗问题。
门诊大病是为充分发挥基本医疗保险基金作用，满足长期患病并需要长期服药的参保患者需求，减轻其医疗负担，对一些特定的不需要住院且医疗费用较高的大病进行门诊诊疗的方式。将恶性肿瘤放化疗、精神病治疗、血液透析等18种疾病纳入门诊大病范围，参保患者全年只需缴纳一次住院起付线，就可以在门诊享受住院统筹基金支付待遇。在省、市和区级医院都开通特殊疾病门诊，减轻了患者家庭的经济负担和陪护压力，也缓解了住院床位紧张状况。