医保定点医疗机构申请书

单位名称
机构代码						法人代表
所有制形式						机构类别
医院等级						邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
执 业 许 可 证 号
联 系 人						联系电话
单位开户银行						银行帐号
卫 生 技 术 人 员 构 成			小 计		高级职称	中级职称	初级职称
	医 生
	护 士
	医技人员
	其他人员
	合 计