视网膜中央动脉阻塞溶栓 视网膜中央动脉阻塞：局部溶栓越早越好
贺先生今年62岁，平时有高血压、高血脂，一直用药物控制。一天晚上，10点左右，贺先生正坐在家里看电视，突然发现右眼视物不清，他本能地揉了揉眼睛，稍有好转。因为没有眼红、眼痛等不适，贺先生便未在意。然而，次日清晨起床后，贺先生发现右眼看不见了。贺先生心急如焚，急忙让家人送他来到北京天坛医院眼科看急诊。
急诊医生诊断为右眼视网膜中央动脉阻塞，建议贺先生进行右眼超选眼动脉介入溶栓治疗。贺先生的手术很成功。手术前，他的右眼视力只有眼前指数（即眼前只可以看到手指的数量），手术后，贺先生的视力逐渐恢复，出院时视力已达到1.0。
起病：一眼视力急剧下降
视网膜中央动脉阻塞是致盲的眼科急症之一，发病率约为1/10000～1/5000。视网膜中央动脉为终末动脉，它的阻塞可引起视网膜急性缺血、缺氧，视力急剧严重下降，甚至失明。
视网膜中央动脉阻塞多发生于有高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病的老年人，年轻人较少见。导致视网膜血管发生阻塞的直接原因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成，以及从外部压迫血管等。
本病发病突然，表现为一眼无痛性急剧视力下降，至眼前指数甚至无光感。部分病人发病前可有一过性黑朦病史。
眼部检查发现瞳孔散大，直接对光反射消失，相对性传入性瞳孔反应缺陷阳性（指患眼的瞳孔传入纤维受损，致直接对光反射减弱或消失，该眼的间接对光反射正常）。眼底的典型表现为后极部视网膜弥漫性灰白水肿，黄斑区呈樱桃红点。视乳头颜色较淡，动脉明显变细且管径不均匀，甚至呈串珠状，偶见红细胞在狭窄的管腔内滚动。如有栓子，在视乳头表面或在动脉分叉处可见管腔内有白色斑块。眼底荧光血管造影检查可见阻塞的视网膜动脉、静脉充盈延迟，甚至动脉内无荧光素灌注。
治疗:传统疗法效果甚微
实验研究发现，视网膜缺血超过90分钟，光感受器的死亡将不可逆转，故对发病时间较短者应按急诊处理，分秒必争。目前传统疗法如应用活血化淤、改善微循环、静脉溶栓治疗等，没有从根本上解除血栓的阻塞作用，血管再通的机会很少，治疗效果甚微。
选择：超选择性眼动脉局部溶栓
迅速溶解血栓、再通血管、恢复视网膜血供是治疗视网膜中央动脉阻塞的重要手段。而全身应用抗凝药，增加了全身和眼部出血的危险，低剂量和局部注射将增加其安全性和有效性。因此，超选择性眼动脉局部溶栓为此类疾病的治疗带来了新的契机。
溶栓治疗旨在疏通阻塞的血管，那么，选择不良反应小且溶栓效果好的药物至关重要。重组型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,是一种目前在美国及世界各地唯一被正式接受的能改善急性缺血性卒中结局最有效的治疗方法，是溶栓史上的里程碑。勇于心肌梗死的治疗已经证实，rt-PA效用优于非选择性溶酶(如尿激酶),小剂量应用的优势更显著,而且对时间更长一些的血栓更有效。
经眼动脉灌注rt-PA治疗视网膜中央动脉阻塞，由于较少量的药物可以在局部形成一个较高的有效浓度，从而减少了溶栓药物的用量，局部效果显著，与静脉内全身给药比较，并发症几率低、副作用轻微。
视网膜中央动脉阻塞时，眼动脉可有原发性或继发性血栓栓塞，这是经眼动脉溶栓治疗的理论基础。
疑问：哪些人适合局部溶栓治疗？哪些人不适合？
对于超选择性眼动脉局部溶栓患者的入选标准有严格的限定，入选标准包括：
①年龄40～70岁；
②患者及家属愿意接受溶栓治疗，并对数据采集保存和随访过程知情同意；
③视力≤0.2，单眼；
④临床诊断为视网膜中央动脉阻塞，经眼底荧光血管造影进一步证实；
⑤发病时间≤3天；
⑥头颅CT检查排除脑出血，且无与神经功能缺损相对应的明显低密度改变。
哪些人不适合局部溶栓治疗？排除标准包括眼部病变和全身情况，其中眼部病变包括：
①没有被控制的青光眼；
②年龄相关性黄斑变性。
③全身病变包括：近期（3个月内）有脑梗塞等脑血管病变；脑外伤与脑内肿瘤；血压≥170/100mmHg；化脓性栓塞；2个月内有手术史；有严重或不能治愈性疾病；妊娠或哺乳期；全身或局部血管炎如颞动脉炎、心内膜炎等；心肌梗塞病史；出血体质，抗凝治疗中；眼动静脉畸形。
提醒：治疗越早越好
局麻下根据常规介入手术方法，经股动脉置入引导管至颈内动脉，在DSA造影下确认眼动脉开口，再应用同轴导管技术，将微导管送入眼动脉开口，此时做眼动脉超选择造影，观察脉络膜视网膜灌注反应。如果染色不明显，说明有视网膜动脉阻塞，进一步鉴定有溶栓指征，然后经微导管缓慢注入稀释的爱通立10mg，视溶栓情况，补充推注爱通立10 mg～20 mg。推注中，间歇将微导管撤出眼动脉，以短暂回复其血供。手术后需要短时间的抗凝治疗，因此要避免出血。
视网膜中央动脉阻塞的介入溶栓治疗越早，就越有可能重见光明。
专家简介：
杨柳，首都医科大学附属北京天坛医院眼科副主任医师，医学博士。目前担任首都医科大学第五临床医学院、国际学院、药学院的教学和临床带教工作。中华医学会眼科学分会会员，中国医师协会会员。主要从事眼底病、眼底荧光血管造影、眼底激光及神经眼科学的诊断和治疗。出诊时间：周三上午。