[64例护理不良事件分析及对策]护理不良事件防范对策
【摘要】 目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点，探讨避免不良事件发生的措施，为提高患者安全管理，制定相应防范措施，减少不良事件提供依据。方法：回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果：护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱；主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰，而在1 d之内，A班和N班为不良事件发生的高峰；护士资历与不良事件的发生有关。结论：在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，严格执行各项核心制度，减少护理不良事件的发生；护理管理者要在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制定防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。
【关键词】 安全管理； 不良事件
Nursing Care of 64 Cases of Adverse Event Analysis and Countermeasures/LIN Miao-ying，SHE Pei-yin，FANG Chu-ping.//Medical Innovation of China，2012，9(25):044-046
【Abstract】 Objective:To analyze the causes of adverse events and characteristics，to explore how to avoid the occurrence of adverse events，to improve patient safety management，development of appropriate preventive measures to reduce adverse events to provide a basis.Method:Retrospective analysis of general surgery from December 2010 to November 2011 occurred in 64 cases care adverse events，adverse event classification，causes，time characteristics and with different work experience to study the relationship of nurses.Result:Care adverse events were the top three lines slip，administration errors，omissions，implementation of living wills;Checking system were mainly due to lax implementation of safety management in place，clinical teaching work is not rigorous.Within a week Wednesday，Thursday is the peak of adverse events，and in one day，to Class A and N class is the peak of adverse events;Nurse qualifications and the occurrence of adverse events.Conclusion:In clinical care，we should encourage nurses to enhance accountability，strict implementation of the core system，reducing the occurrence of adverse events care;care managers in quality management and continuous improvement in the cause analysis and to develop preventive measures to enhance care security management，improve service quality and level of care.
【Key words】 Care managers; Adverse events
First-author’s address:Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.023
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。卫生部2008年“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”都提出，鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。因此，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量，保证患者安全的重要措施，同时也成为护理管理者研究的重要课题。本文通过对普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件64例。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡[3]。