天津市专利奖申报书:专利奖申报书模板

附件 1

口 发明专利 口 实用新型专利 口 外观设计专利

天津市专利奖申报书

专利名称： 专 利 号： 推荐单位：

二○一三年

月

日

天津市知识产权局制

填写说明

一、项目基本情况表、项目技术状况表、经济效益状况表、社会效益状 况表、专利权保护情况表由专利权人负责填写。实施单位实施状况表由实施 单位填写。 二、各推荐单位负责核实申报书的内容和填写格式。 三、项目基本情况表中，发明人（设计人）的住址指第一发明人（设计 人）的住址，专利权人的地址指第一专利权人的地址。 四、经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依 据；社会效益指已实际产生的效益。 五、经济效益状况表中： “新增销售额”是采用该专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。 “新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金 。 “新增出口额”是指实施该项专利增加出口额，按人民币填报。 六、实施单位实施状况表原则上主要实施单位（项目基本情况表中所列 实施单位）都应分别填写。 七、申报书中社会效益和经济效益的统计截止日均为 2012 年 12 月底。 八、效益数据的来源、计算方法、公式请另附材料说明。若有间接或潜 在的经济效益，也可说明，供评审时参考。 九、纸张若不够，请加页。

天津市专利奖申报项目基本情况表

专利名称 专 利 号 发 明 人 通讯地址 及邮编 专利权人 通讯地址 及邮编 联 系 人 通讯地址 及邮编 电子邮箱 实施单位 许可种类 许可金额 合同履行情况 电话 手机 电话 授权公告日

实施状况

国家/地区 向我国大陆 地区外申请 专利情况

申请时间

法 律 状 态

项 目 技 术 状 况 表

项目技术情况：技术方案、与现有技术相比主要优点，发明创造创新 高度， 技术方案对本领域内技术革新、 产品升级换代、 解决本领域关键性、 重要性技术问题的贡献程度等。

经 济 效 益 状 况 表

时 间 经 济 效 益 项 目 产 量 新增销售额（万元） 新增利润（万元） 新增出口额（万元） 经济效益的计算依据：

累 计 （实施日至 2012 年年 底）

2011 年 1 月 -2012 年 12 月

社 会 效 益 状 况 表

社会效益情况：对促进技术进步、提高科学管理水平、保护自然资源 与生态环境、消除公害污染、安全生产、改善劳动条件、医疗保健、保障 国家和公共安全、 提高人民物质文化生活水平、引领消费习惯等方面所起 的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字。

专 利 权 保 护 情 况 表

保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护提高产品市 场自由度、扩大市场

份额；在各有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提 出合理诉求，获得赔偿等。

获 奖 情 况 表

何时何地获何种等级的奖励及其颁奖部门等。

其 他 情 况 说 明

如构建或加入专利池、 专利联盟及制定标准的情况； 许可情况； 质押、 出资入股等投融资情况；其他需说明的情况。

实 施 单 位 实 施 状 况 表

实施单位

通讯地址

邮 编 累 计 经 济 效 益

电 话

实施起止时间 产 量 新增销售额（万元） 新增利润（万元） 新增出口额（万元） 各栏目的计算依据：

实施单位财务部门（盖章） 年 月 日

专 利 权 人 声 明

本人、本单位自愿申报天津市专利奖，对提供的所有数据及内容的 真实性负责。 （所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权 人需提供授权声明，单位应加盖公章， 个人应签字并提供身份证复印件。 ）

第一专利权人: 联 系 人：

签字、盖章 联系电话：

第二专利权人: 联 系 人：

签字、盖章 联系电话：

其他专利权人签字：

推 荐 意 见 表

声明及 本人/本单位根据《天津市专利奖评奖办法》对该项目的申 推荐意 报信息及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《天津 见 市专利奖评奖办法》要求，材料内容属实，同意推荐。

区县知识产权局、集团工业公司、驻津科研单位及局级以上 单位主管专利工作部门负责人签字： 推荐单 位盖章 签字 联系人： 电话： 年 公 章 月 日