最新 ACOG 指南:肩难产处理经典 10 问|肩难产指南

肩难产的病因及发病机制：

肩难产是不可预测和预防的产科急症，孕妇和胎儿有受伤的危险。此外，孕前、产前或产时危险因素对预测肩难产具有极低的预测价值。

肩难产——产妇与新生儿并发症：

1. 肩难产可以准确的预测么？

尽管有很多已知的肩难产危险因素，但是仍旧不能预测或预防肩难产。临床医生应该了解肩难产的危险因素以便预测肩难产的高危人群，并做好准备应对分娩过程中的并发症。巨大儿、妊娠期糖尿病与肩难产的发生率增高有关，其他的产科危险因素（包括产妇体重增加过度、阴道手术分娩、催产素的使用、多胎、硬膜外麻醉、急产以及第二产程延长）对预测肩难产具有极低的价值。肩难产的产妇在再次妊娠时发生肩难产的风险增加。

2. 分娩异常是否可以预测肩难产？

分娩异常本身并不能高度预测肩难产，但是第二产程延长以及干预与肩难产风险增加有关。

3. 肩难产病史，再次妊娠发生肩难产的概率是多少？

肩难产病史是再次妊娠肩难产复发的危险因素。报告显示肩难产的复发率 1%～16.7% 不等，然而，真正的复发率并不可知，因为临床医生以及产妇在肩难产史后一般不选择阴道分娩。因大部分的再次妊娠并不会并发肩难产，并不建议有肩难产史的产妇常规行剖宫产分娩。有肩难产史的产妇，应评估胎儿体重、孕周、产妇糖耐量以及新生儿损伤的严重程度。根据临床信息、未来妊娠计划以及产妇要求决定分娩计划。

4. 巨大胎儿与妊娠期糖尿病产妇，通过引产预防肩难产是否有益处？

巨大胎儿与妊娠期糖尿病产妇有肩难产的风险。有研究表明人工引产可以降低这两种情况并发症的发生，但尚无足够的证据表明对巨大胎儿与妊娠期糖尿病产妇进行引产对肩难产的发生率或复发率有影响。美国妇产科医师协会建议，如果没有临床指征不建议在妊娠 39 周前分娩。对于大于胎龄儿来说，目前尚不清楚引产是否优于自然分娩以及在什么时候引产。因此美国妇产科医师协会反对在任何孕周对妊娠期糖尿病或大于胎龄儿产妇进行引产。

5. 可疑巨大胎儿，择期剖宫产是否可以预防肩难产的并发症？

大部分的巨大胎儿通过阴道分娩并没有发生肩难产。因此，如果所有可疑巨大胎儿都通过剖宫产分娩，剖宫产率增加将大于肩难产降低率。有报告指出对疑似巨大胎儿预防性行剖宫产分娩时应考虑到超声监测巨大胎儿（≥ 4500 g）的敏感性与特异性，对于非糖尿病产妇胎儿估重 ≥ 5000 g 或糖尿病产妇胎儿估重 ≥ 4500 g 的应行选择性剖宫产。

6. 存在臂丛神经损伤能否证明发生过肩难产？

臂丛神经损伤并不能证明发生了肩难产。过去的十年研究发现，并不是所有的臂丛神经损伤都与肩难产有关，臂丛神经损伤与多重因素有关。有记录表明在没有肩难产的情况下发生了严重的臂丛神经损伤，且一半以上的臂丛神经损伤都与简单的阴道分娩有关。

7. 肩难产，产科医生应该怎么做？

肩难产时，应当注意肩难产的诊断时间、治疗时间以及分娩完成时间。当准备手法助产以解除肩难产时，应告知产妇不要用力、摆好体位，以便助产师手法操作。在实施牵引的时候，应行轴向牵引。当产妇处于截石位的时候，轴向牵引的方向应与胎儿颈胸脊柱的方向一致，并应有一个沿水平面以下 25～45°向下的矢量。

当怀疑存在肩难产时，处理流程：

8. 肩难产应该记录哪些内容？

肩难产处理过程中，及时并详细记载处理的信息，包括如何诊断肩难产、医患沟通的谈话记录、尝试解决肩难产的方法及时间、胎头娩出时间、胎儿娩出时间、参与的工作人员及到达时间、以及新生儿出生时状况（Apgar 评分、描述新生儿身上可能的出现的瘀斑或损伤情况、脐带血的 pH 值）等。建议使用清单或是标准化的信息表以便在分娩的过程中记录重要的信息。

9. 产科肩难产模拟训练至关重要

肩难产的模拟训练可改善团队沟通能力以及手法使用情况，降低了与肩难产有关的臂丛神经麻痹的发生率。通过对妇产科的所有人员进行肩难产临床模拟培训后，肩难产的管理增加，新生儿的臂丛神经损伤率降低。标准化肩难产的培训、模拟优先选择「放手」的方法（包括避免推孕产妇、牵引胎头以及没有尝试其他手法之前直接进行斜径旋转法）可明显降低肩难产时臂丛损伤的可能。

10. 指南总结

指南原文：Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia.