外伤性蛛网膜下腔出血【数字化成型个体化钛网在外伤性额颞顶部大面积颅骨缺损修补中的应用】

　　【摘要】 目的 总结计算机数字化成型个体化三维塑形钛网修补外伤性大面积额颞顶部颅骨缺损的临床经验。　　方法 回顾分析63例外伤性大面积额颞顶部颅骨缺损采用计算机数字化成型技术个体化塑形钛网修复体进行修补手术的临床资料和治疗预后。结果 所有患者手术时间短，切口愈合良好，无伤口开裂、切口感染，手术并发症少，修补术后头颅外形基本对称，能最大程度恢复患者容貌。结论 计算机数字化成型个体化塑形钛网修补外伤性大面积额颞顶部颅骨缺损，缩短了手术时间，术后并发症少，修补后头颅外形对称美观，患者满意度高，临床值得推广。
　　【关键词】 颅骨缺损；钛网；三维重建；塑形
　　文章编号：1003-1383(2012)04-0515-02
　　中图分类号：R 651.1+1 文献标识码：A
　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.026
　　重型颅脑外伤后行标准大骨瓣外减压后遗留大面积额颞顶部颅骨缺损，为恢复颅腔的完整性需延期修补颅骨缺损。我们对63例外伤性大面积额颞顶部颅骨缺损患者，采用计算机数字化成型技术个体化三维塑形钛网进行修补，获得较满意疗效，总结报告如下。
　　资料与方法
　　1.一般资料 所有病例均于2007年2月至2010年12月在我院神经外科完成手术，共63例患者，男45例，女18例，年龄16～67岁，平均29.5岁。骨窗缺损面积8.5 cm×10.4 cm～12 cm×14 cm，缺损部位均为额颞顶部，缺损原因均为头部外伤行标准大骨瓣减压术后遗留。受伤原因：车祸致伤47例，高处坠落致伤13例，击打伤3例。颅骨缺损时间为6周至6个月，平均3个月。术前切口愈合良好，无颅内高压、颅内占位、脑肿胀、颅内感染等情况。
　　2.治疗方法 手术前对患者进行头颅螺旋CT薄层扫描，获得颅骨及缺损部位的三维几何DICOM数据，将DICOM数据传送至钛网三维塑形厂家，厂家利用计算机进行颅骨三维重建，制成个体化颅骨缺损的原始模型，根据模型缺损的面积和弧度设计出塑形计划，然后利用数字化设备对二维钛网进行精确的剪切及塑形，制成个体化三维钛网板。术前钛网板灭菌消毒备用。手术在插管全身麻醉下进行，术前30 min使用头孢曲松钠2.0 g静滴，手术尽量沿原手术切口切开头皮，游离皮瓣，分离颞肌，充分显露骨窗缘以外10 mm左右，术中仔细剥离出完整的硬脑膜或假性硬脑膜界面，硬脑膜如有破损均用自体骨膜或筋膜修补，对照颅骨缺损区形状与个体化塑形钛网形状吻合后，将钛网直接覆盖于颅骨缺损区，用钛钉将钛网固定于骨窗缘即可，颞窝处不用上钛钉固定，一般用6～8枚钛钉固定，平均用7枚。缺损范围较大的，中心位置用丝线将硬膜悬吊。颞肌用丝线缝合固定于钛网上，皮下置硅胶引流管接负压引流袋，分层常规缝合头皮，引流管在术后24～48 h内拔除。术后使用头孢曲松钠2.0 g静滴，Bid，预防感染3～5 d。术后7～10 d伤口拆线。
　　结 果
　　本组病例平均手术时间86 min，使用钛钉6～8枚，平均7枚，所有病例术后随访6个月以上，平均随访时间13个月，最长为4年。63例患者切口均为一期愈合，无伤口开裂、感染，无一例出现颅内感染和手术死亡。术后5例有少量硬膜下积液，经治疗后复查CT积液消失，无需特殊处理， 2例有少量硬膜外血肿，经皮下引流后血肿消失。无一例出现钛网板暴露或钛网板松动。无一例出现修补物排斥反应。所有病例修补后头颅外形基本对称，保证了额面部美观，咀嚼有力，患者及其家属对手术效果均满意。
　　讨 论
　　标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术是重型颅脑损伤救治的常用手段， 在急性期内有效降低了患者的死残率，改善了预后［1，2］。为提高患者的生活质量，减少继发性脑损伤，恢复颅腔的完整性，通常需延期修补颅骨缺损。颅骨修补使用的成形材料种类甚多，有自体颅骨、有机玻璃板、骨水泥、钛网和可塑性高分子材料等，组织相容性方面效果最佳的是自体颅骨，但重型颅脑损伤患者由于颅骨粉碎性骨折、开放性骨折或合并腹部损伤等，标准大骨瓣减压术后骨瓣常难保留使用，因而只能采用其他材料修补颅骨。钛网板为惰性物质、不被侵蚀、无毒，组织相容性好，抗拉力强度大，有良好的抗磁性，并且钛网薄，呈网状，修补后空隙大，便于术后积液引流和肉芽组织贯穿生长，因而成为目前较理想的颅骨修补材料。
　　重型颅脑外伤后标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术通常需要咬除颅骨下缘至前中颅底及部分额骨、顶骨，颅骨缺损面积大、形状不规则，这些部位是颜面和五官的重要组成部分，而且由于每个患者颅骨缺损部位形状大小均不一样，二维钛网强度大，不易成型，为了达到符合颅骨缺损的形状要求，一般由医生在术前或在术中根据患者缺损部位的大小和形状，需要手工反复敲制钛网板塑形、修剪，直到基本符合患者缺损部位的要求，这就增加了手术时间和增大手术并发症的风险，而且反复裁剪钛网板会减弱它的强度，术中修剪钛网边缘锋利易出现切割伤头皮，造成术后感染或钛网外露。因钛网手工塑形不理想，极易造成修补区域和健侧的不对称，影响患者容貌美观，常导致术后患者及其家属对外观不满意。此外，常因二维钛网弹性大导致在靠近前额及颞骨近颅底处塑形和固定困难，术中需增加钛钉的使用量。三维钛板的出现使塑形变得比较容易，但因硬度不够，在额颞顶部大面积颅骨缺损修补中，容易出现因钛网强度不够术后钛网易变形，局部出现凹陷等情况，降低钛网的保护作用及影响容貌美观，因而额颞顶部大面积颅骨缺损修补中较少使用。上述两种方法费用虽经济些，但由于塑形困难、并发症多，并且美观上常留有遗憾，所以目前逐步开展使用数字化成型个体化钛网修补大面积额颞顶部颅骨缺损。
　　本组病例使用计算机数字化成型个体化三维塑形钛网修补大面积额颞顶部颅骨缺损，术前利用数字化设备对二维钛网进行精确的剪切及塑形，制成与患者原始颅骨形状相符、与骨窗边缘贴合紧密的个体化钛网。术中对照颅骨缺损区形状与塑形钛网形状吻合后，不必再对钛网塑形、剪切，将钛网直接覆盖于颅骨缺损区，用钛钉将钛网固定于骨窗边缘即可，这样缩短了手术时间［3］，降低了手术时间过长容易导致感染的风险及术后并发症，同时也减轻了手术医师的劳动强度［4～6］。数字化成型个体化钛网克服了一般手工塑形多次剪切钛网后强度不够的问题，并使颅骨修补达到生理解剖形态上的成形，特别是使前额、眶上缘、颞窝处颅骨缺损达到满意的整形效果，提高了塑形满意度。因钛网个体化三维塑形修补时贴附紧密，术中固定容易，手术需用钛钉数量一般较手工塑形组平均减少2枚，由于使用的是二维钛网，解决了三维钛网虽易塑形但强度不够的缺陷。
　　综上所述，计算机数字化成型个体化塑形钛网修补外伤性额颞顶部大面积颅骨缺损，手术使用方便，手术时间短，术后并发症少，个体化数字化修补方案设计更贴合个体需求，能最大限度恢复患者生理原貌，术后美观。克服了人工塑形手术时间长、固定困难、术后外形不美观等缺点，更容易得到患者及其家属接受。因此，在额颞顶部大面积颅骨缺损修补中，计算机数字化成型个体化钛网技术值得临床广泛开展推广应用。
　　参考文献
　　［1］沈良军，江基尧.外伤标准大骨瓣开颅术治疗额颞顶对冲伤76例疗效分析［J］.中国综合临床，2003，19(5):457-458.
　　［2］金传兵，方经宏，朱光宇.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型对冲性脑挫裂伤［J］.中国临床保健杂志，2008，11(1):85-86.
　　［3］骆健明，赵泽林，丁 山.电脑塑形钛网颅骨修补术治疗颅脑外伤术后额颞部颅骨缺损［J］.实用医学杂志，2010，26(15):2734-2737.
　　［4］刘寿堂，柳青峰，李 连，等.计算机辅助设计个体化塑形钛网修补大面积额颞顶部颅骨缺损［J］.中国美容整形外科杂志，2008，19(3):210-211.
　　［5］季 庆，李 佳，郝继山，等.计算机辅助设计的个体化塑形钛网用于颅骨修补的临床研究［J］.中华创伤杂志，2007，23(4):250-252.
　　［6］杨 杰，肖 锋，陈小平，等.数字化塑形钛网在标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损修补中的应用［J］.江西医学，2010，45(6):547-549.
　　(收稿日期：2012-02-25 修回日期：2012-05-23)
　　(编辑：潘明志)