硫化铁硫化氢事故汇编|硫化氢

硫化铁硫化氢事故汇编

生产技术处

二零一零年六月

目 录

硫化亚铁自燃，引起石脑油罐发生闪爆 ....................................................................... 3

硫化物自燃，引起污油罐爆炸 ....................................................................................... 4

设备腐蚀，酿成火灾 ....................................................................................................... 4

法兰泄漏，引起着火 ....................................................................................................... 5

换热器出口管腐蚀穿孔着火 ........................................................................................... 5

火炬大管线突然断裂 ....................................................................................................... 5

液面计放空脱水硫化氢中毒死亡 ................................................................................... 6

排液不当造成中毒 ........................................................................................................... 6

错戴滤毒罐救民工，忽视安全双双丧命 ....................................................................... 7

管线腐蚀断裂停产 ........................................................................................................... 8

硫化氢串入泵房造成人员死亡 ....................................................................................... 8

设备腐蚀泄漏，造成操作员烫伤 ................................................................................... 9

硫化氢串入污水池流进泵房，多人中毒 ....................................................................... 9

情况不明乱指挥，造成多人中毒 ................................................................................. 10

大意脱水而中毒，抢救不力致身亡 ............................................................................. 10

油槽员检尺，硫化氢中毒身亡 ..................................................................................... 11

违章作业导致硫化氢中毒，一死一伤 ......................................................................... 11

瓦斯罐脱水离人硫化氢串出伤人 ................................................................................. 12

液面计放空脱水硫化氢中毒死亡 ................................................................................. 13

管线腐蚀漏油，滴到蒸汽裸管着火 ............................................................................. 13

管线腐蚀泄露液化气 ..................................................................................................... 14

情况不明乱指挥,造成多人中毒 .................................................................................... 14

错开阀门，造成多人中毒 ............................................................................................. 15

进下水井，熏死人 ......................................................................................................... 15

工业下水与生活下水串通，造成中毒 ......................................................................... 16

排放废渣产生有毒气体，熏死人 ................................................................................. 16

阀门未关，造成多人中毒 ............................................................................................. 17

硫化氢中毒，摔伤身亡 ................................................................................................. 18

地下泵房排出硫化氢熏人 ............................................................................................. 19

清扫油水分离池，前后八人硫化氢中毒 ..................................................................... 19

硫化氢逸出熏人 ............................................................................................................. 19

违章作业，造成硫化氢中毒 ......................................................................................... 20

硫化氢外逸，六民工死亡 ............................................................................................. 21

违章指挥，造成硫化氢中毒 ......................................................................................... 21

违章作业，造成中毒身亡 ............................................................................................. 22

管道处理不净，硫化氢中毒 ......................................................................................... 23

硫化氢串入污水池流进泵房，多人中毒 ..................................................................... 24

脱水后阀门未关，造成硫化氢中毒 ............................................................................. 24

违章打开人孔盖，造成硫化氢中毒 ............................................................................. 25

工业下水与生活下水串通，造成中毒 ......................................................................... 26

检查污油池，前后二人中毒 ......................................................................................... 26

安全员救人，自己身亡 ................................................................................................. 27

违章作业导致硫化氢中毒，一死一伤 ......................................................................... 27

错开流程，致人死亡 ..................................................................................................... 27

缺乏防毒常识，清理排污池，多人中毒 ..................................................................... 28

硫化亚铁自燃，引起石脑油罐发生闪爆

2010年5月9日0：45分，中国石油化工股份有限公司上海高桥分公司炼油部2号联合罐区按照调度安排，1613号罐（重整原料罐，5000立方米，内浮顶罐结构，直径21米，高度16.5米，储存介质为石脑油）开始收3号蒸馏装置生产的石脑油。10：00左右，在继续收油的同时，开始自1615号罐向1613号罐转油，此时液位为5.09米，到11：20，1613号罐（此时温度为27℃）发生闪爆，罐顶撕开，并起火燃烧。经岗位操作人员和消防队员的奋力扑救，火势在14：00左右得到控制，14：37分被扑灭。事故未造成人员伤亡。

事故的初步原因：

由于硫化亚铁发生自燃，引起浮盘与罐顶之间油气与空气混合物发生爆炸。

事故教训及采取措施：

1、各单位要立即组织对生产过程中可能产生硫化铁的装置以及储罐进行检查和风险辨识，尤其浮顶罐、呼吸阀和检尺孔等部位。同时，加强相关管理人员以及操作人员硫化铁相关知识培训，充分认识硫化铁的危险性和产生的机理，熟练掌握应急处置措施。并从硫化铁生产的机理环节，结合评价的结果，制定切实可行的预防措施，减少硫化铁的生成，消除硫化铁自燃的条件。

2、强化工艺生产的优化管理。加强工艺管理，严格按照工艺指标操作，开好脱硫设施及装置，尽可能降低生产介质物料中的硫含量。并加强装置及储罐防腐蚀管理，对易缠身硫化铁的常压储罐采取有效措施，防止硫化铁与空气中的氧气接触。对含硫装置储罐的呼吸阀、检尺采样孔等易生成硫化铁的部位要定期清理。

3、做好检修装置硫化铁的清理工作。设备吹扫清洗时，对于弯头、拐角等死区要特别处理，并注意低点排凝，确保吹扫质量，防止残油及剩余油气的存在。从而避免硫化铁自燃引发爆炸和火灾事故扩大。设备打开检修前，要用清水冲洗，保证内部构件湿润，并尽量清楚容器内存在的硫化铁，清除的硫化铁应尽快安全处理。

4、检修期间对含有硫化铁部位挂专门警示牌并将检修方案中防硫化铁危害的内容培训到每名员工，有硫化铁部位管线、容器施工动火前要分析可燃气，合格后方可动火。对可能含有硫化铁的部位，在检修前，周围应有消防水或蒸汽，一旦发生硫化铁自燃，可用消防水或蒸汽进行冷却。补充完善应急预案。结合硫化铁的静电的危害性，修订完善应急预案，并组织演练。同时，要制定硫化铁管理细则。

硫化物自燃，引起污油罐爆炸

事故经过：

1986年10月25日7时35分，燕山石化公司炼油厂加氢车间污油罐突然爆炸起火，历经40分钟将火扑灭。

污油罐是容积为250m的立式常压罐(直径6．64m，罐高7.2m)1982年9月建成后，先做碱罐使用，后改作装置开停工和生产不正常时排放废蜡和润滑油的污油罐。加氢车间投产以后，燃料瓦斯冷凝液也排放到该罐内。1986年10月7日，经车间研究决定将氢压机一段出口分液罐(容积为0.075m，压力为3.724MPa)中的凝缩油，也通过瓦斯分液罐的排凝管线送入污油罐。事故水阀前罐内所存废油有约lm高的液位，没有物料进出，加热管回门处于关闭状态。7时35分，在污油罐处于静止的状态下，爆炸事故突然发生。造成污油罐报废，损失7541元。

事故原因：

污油罐贮存的加热炉瓦斯凝缩油及压缩机的凝缩油，都含有硫化氢。生产过程中，与设备长期接触生成硫化铁等。硫化物自燃是造成这次事故的主要火源，但也不排除静电放电的因素。

事故教训及采取措施：

今后对任何改动工艺的项目都要进行严格把关，必须经过有关科室和总工程师的审批，并办理必要手续。同时，还要结合工艺变化，及时完善操作规程，加强对职上的技术培训，消灭事故隐患。 33

设备腐蚀，酿成火灾

事故经过：

1996年10月30日20时，二套常减压装置减压岗操作员发现减压塔真空度下降，通知班长并向有关领导汇报，同时调整操作，22时30分真空度继续下降，继续查原因，23时58分，减压塔底部群座处着火，立即报火警，待消防车到场后，消防车在不同方位控制水势，24时35分大火得到扑灭。

事故原因：设备腐蚀严重。

事故教训及采取措施：

a、 设备腐蚀严重，应更换减压塔。

b、 塔上应定期测厚。

c、 加强巡检，及时发现。

法兰泄漏，引起着火

事故经过：

1999年11月7日21时，二套常减压装置减压渣油与拔头油换热器的拔头油付线法兰因腐蚀拔头油漏出，喷到高温管线上引起着火，被岗位巡检时发现，很快将火扑灭，保证生产运行。

事故原因：法兰泄漏，是被冲蚀后减薄，引起着火。

事故教训及采取措施：

a、 加强监测工作，查清隐患和薄弱环节。

b、 加强装置区的日常巡检，及时发现并整改隐患。

换热器出口管腐蚀穿孔着火

事故经过：

1984年9月8日，安庆石化总厂炼油厂常减压装置减压渣油与拔头原油换热器的渣油出口管，因严重减薄而破裂。破口为264cm2，使管内1.8Mpa的370℃渣油喷出，瞬间自燃起火。持续燃烧约40分钟。因火焰集中在钢筋混凝土框架下燃烧，使框架受到不同程度损坏，直接经济损失0.15万余元。停产10余小时。

事故原因：

这段破裂的钢管为∮159×5低碳钢，与之连接的是152×8的Cr5Mo弯头，在施工时将两者套接起来进行焊接的，造成严重错边。介质在高速流动中，产生紊流，对管壁不断冲刷、腐蚀，以致严重减薄；在高温热应力作用下，管壁材料产生蠕变，最终导致破裂。

事故教训及采取措施：

a、 要加强检验和监测工作，摸清隐患和薄弱环节，掌握基础资料。

b、 要按规范施工，确保焊接质量。

火炬大管线突然断裂

事故经过：

1983年1月15日22时，火炬φ720大管线约500延长米。在水封罐以北50米，烟筒以南60米处突然断裂，南部断裂部分下架，北部仍在架上断裂后发现内部硫化铁自燃。由装置排出的少量瓦斯仍在断裂处燃烧。后将南凝缩油罐顶部人孔盖打开，在人孔上接一个5米高的临时小烟筒，然后在南凝缩油罐出口的火炬管线上加一块盲板，盲板加好后，更换断裂处φ720管线约40米。

原因分析：

火炬管线长期运转，内部经硫化物腐蚀而生成大量硫化铁，沉积在管线底部约200-300毫米厚，同时管线上有漏处，当水封罐封住装置来的瓦斯气后，此段管线成负压，空气进入管内引起硫化铁自燃，将管线烧断。

事故教训及采取措施：应对易腐蚀管线进行定期检测、检查，发现问题及时检修。 液面计放空脱水硫化氢中毒死亡

事故经过：

1992年6月27日，兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间发生硫化氢中毒事故，造成1人死亡。

当日，该车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查。17时55分，当班班长发现她未回操作室，立即出去寻找。当上到二层平台时，见她以倒在容-405丙烯罐旁边。容-405液面计放空阀仍在往外排液态烃，平台上全是烃气体。班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。其他人赶来关好放空阀门，并将2人抬下平台。学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。

事故原因：

学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带的硫化氢气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向作业致使中毒。 事故教训及采取措施：

a、 学岗人员在没有经考考核取得上岗证之前，不得单独执行操作。

b、 职工安全意识不强，安全教育不到位。

c、 对硫化氢的危险特性不清楚。

d、 对装置的毒点管理缺少必要的警示和安全措施。

e、 应制定事故应急预案。

排液不当造成中毒

事故经过：

1993年2月21日9时25分，抚顺石油化工公司石油二厂南催化裂化装置发生了一起13人硫化氢中毒事故，其中死亡4人。

2月21日，抚顺石油化工公司石油二厂南催化裂化装置精制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行防冻排液处理。按规定应将酸性水泵向气提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打

开泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人进行监护。进料管线内酸性水排放完后，气提塔内的压力为0.24MPa、浓度为67%的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀排出，迅速弥漫整个泵房。此时，在该厂泵房更衣室的4名准备打扫泵房卫生的劳务女工走出更衣室，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地，最远的离更衣室3m，最近的离门仅1.5m。9时25分，被人发现，立即抢救。抢救中又有9人引起不同程度的硫化氢中毒。4名劳务女工抢救无效死亡。

事故原因：

a、 当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向气提塔进料管向线上的阀门关闭，

致使气提塔内残留的硫化氢气体通过进料管线由酸性水泵出口排凝阀排入泵房。这是事故发生的直接原因。

b、 执行操作纪律不严格。在酸性水向气提塔进料管线的排液过程中，对有关阀门

的开关没有进行认真检查和确认，排液时又不设监护人，致使硫化氢气体串入泵房。

c、 工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢

复使用，致使系统有问题时，硫化氢气体只好从酸性水中排出，且酸性水就地排入地沟，没有封闭。

d、 车间违背厂规，自行决定在正常生产过程中，让既未受过专业安全培训又无炼

油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改作劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。

事故教训及采取措施：

a、 含硫污水应进行回收处理，不能直接排放。

b、 含硫污水的工艺管理不合理，对其风险没有得到重视。

c、 违章操作。

d、 没进行风险评估及制定应急措施。

错戴滤毒罐救民工，忽视安全双双丧命

事故经过：

1987年1月9日15时40分，荆门炼油厂加氢裂化车间一名班长在救人过程中，被硫化氢熏倒，2人中毒死亡。

当时，某建筑工程公司民工队在加氢装置承包一项任务。一民工戴隔离式防毒面

具(软管式呼吸器)，在装置外东侧公路旁含硫污水井内掏污泥。下井后第一桶还没掏满，他就站起来，随手摘掉防毒而具，立即被硫化氢熏倒。此时，在50米以外干活的车间四班班长听到呼救声后，立即赶到现场，戴上一个活性碳滤毒罐，就下井救人。因滤毒罐不防硫化氢也被熏倒。经抢救无效两人死亡。

事故原因：

这次事故是由于民工安全意识淡薄引起的。本来在1.75m深的下水井作业，已经戴上软管式呼吸器。可是，民工在井内自己把呼吸器摘掉，失去了防护作用，当场被硫化氢熏倒。班长下井救人所用滤毒罐，实际不防硫化氢，预防措施不力，结果也被硫化氢熏倒。

事故教训及采取措施：加强对施工人员的安全培训及资格审查。

管线腐蚀断裂停产

事故经过：

1988年8月6日8时05分，抚顺石化公司石油二厂铂重整车间加氢装置在开工过程中，当操作温度、压力等参数都还未达到规定标准要求时，汽提塔原料管线在三通阀附近断裂，并发生火灾，影响生产9天。在救火过程中，一名工艺员头部摔伤。 事故原因：

a、 该段管线为1984年更换，使用的焦化汽油含硫较高，腐蚀严重造成。

b、 以前测厚重点为三类以上管道，对四类以下管道检查重视不够。

事故教训及采取措施：加强设备管理。

硫化氢串入泵房造成人员死亡

事故经过：

2002年9月2日，添加剂车间锌盐装置成品原料岗操作员在成品缴库泵房的缴库泵的地漏处因硫化氢中毒死亡。

事故原因：

a、 事故发生后，通过分析查找后，发现主要是因为：水环泵下水中

b、 的硫化氢和60烟囱排水中硫化氢及30烟囱下水中硫化氢通过地沟反窜到成品缴

库泵房，挥发后停留在泵房内造成硫化氢中毒死亡。经石化医院工卫科测量成品缴库泵房内硫化氢含量确实超标（1600ppm）。

事故教训及采取措施：

a、 针对于硫化氢的主要来源—三条下水即水环泵下水、30米烟囱排水、60米烟囱排

水改成封闭系统送往含硫污水。在装置区安装地下污水罐，解决污水输送问题。 b、 加装报警仪，以便监测重点部位硫化氢的浓度变化，防止其他地方硫化氢反窜。 c、 对各岗泵房及操作场所加装通风机，以加强通风，防止硫化氢泄漏时疏散的问题。 d、 解决60米烟囱的腐蚀严重的隐患问题，更换60米烟囱。

e、 处理事故责任人。

f、 加强所有岗位操作人员的安全管理，提高自我保护能力。

g、 要求各岗位必须双人操作，便于监护。

设备腐蚀泄漏，造成操作员烫伤

事故经过：

2004年7月22日，一员工在检修时被溶硫槽泄漏出来的硫磺烫伤。

事故原因：熔硫池长期使用，池壁腐蚀泄漏，液体硫磺在开车期间流到池外。 事故教训及采取措施：更换熔硫池。

硫化氢串入污水池流进泵房，多人中毒

事故经过：

1979年12月10日上午9时，广州石油化工总厂二联合车间污水脱硫装置的四班班长、操作工及该车间第二大班班长等人，到泵房切换污水泵时，操作工及班长相继中毒晕倒。在现场调查2号污水泵电机事故的七名同志，在救护和处理事故过程中也相继中毒，酿成H2S中毒的多人事故。事故发生后，有关部门及领导立即赶到现场进行抢救，所有中毒人员全部脱险。

事故原因：

原设计泵房的两台七级离心泵，扬程是106.3米。投产初期该泵经常结垢，堵塞过滤网，严重影响装置正常生产。经车间提出要求，并考虑到单级泵不容易结垢，当时塔的操作压力较低，便临时选用了一台3BA—6A单级泵为备用水泵，扬程41.5米。并明确在一般情况下，不启用该泵打污水。12月8日，由于2号泵电机烧坏，切换到1号泵运行。十日，发现1号泵流量下降，污水池液面上升，车间指示泵岗位切3号打污水。由于该泵压头克服不了整个系统的阻力，污水无法打进塔内，塔盘没有液封，由塔底进入的3吨/时蒸汽直冲塔顶，塔顶压力高达0.68Mpa（操作指标0.18Mpa）。这时3号泵处在抽空状态，塔顶冷进料管线上的单向阀不严，H2S气体由塔顶经冷回流线及3号泵回窜入敞开式污水池。水池水面流出，高浓度的H2S气体也冒出。时值二级北风正好刮入泵房，造成十人中毒。

事故教训及采取措施：

为吸取教训，增设两个50米3的污水罐，将3号单级水泵更换为七级离心水泵，更换泵出口单向阀，给该岗位配备两套氧气呼吸器。

情况不明乱指挥，造成多人中毒

事故经过：

1980年1月15日，武汉石化厂在综合车间硫磺回收装置附近吹扫硫化氢管线时，发生一起硫化氢中毒死亡事故。1月10日9时，第二污水处理场硫化氢管线不通，需要吹扫。值班调度长决定：管线吹扫从硫磺回收装置排凝处拆盲板放空（此盲板位置在催化硫化氢进硫磺回收装置的阀门后）。综合车间主任针对催化硫化氢进硫磺回收装置的阀关不严（实际上是全开锈死的），拆盲板危险的情况，先后三次向值班调度长、调度员汇报。调度长未予重视，并坚持自己的决定。综合车间主任执行调度的命令，带领二名工人在当天上午拆卸了盲板。14时许，第二污水处理场开始用风吹扫管线，在拆盲板处溢出，管线扫通后放空点硫化氢浓度增高。15日7时，一名厂门警卫员在放空点附近值班时，吸入了大量的硫化氢而急性中毒，经抢救无效死亡。7时20分，八名工人、一名学生上班、上学分别路过此地相继中毒昏倒。这次事故造成一人死亡、四人重伤、五人轻伤。

事故原因：

生产指挥部门缺乏工作责任心，在知道阀关不严的情况下，未引起重视；也未采取任何安全措施，导致了这场硫化氢中毒事故的发生。

事故教训及采取措施：

对有毒气体管线、阀门要定期严格检查，严禁放空，检修时必须落实安全措施。

大意脱水而中毒，抢救不力致身亡

事故经过：

1985年4月14日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时，因未戴防毒面具，而H2S中毒身亡。当日，两名瓦斯管线工接厂调度电话通知，一起给酸性气管线脱水，在操作时，两人均没按规定戴防毒面具，也没有互相监护，而是分开操作。8时20分，一人在润滑油白土精制装置压缩机房后的脱水点脱水。另一人去北山球罐区的脱水点脱水后，回到白土压缩机房北面时，发现那人昏倒在离脱水阀12米的电缆沟盖板上，就跑到一套石蜡装置请人帮忙，一看全是女工，便没有呼救。然后，打电话给火炬岗位和车间值班员。两人同时赶到现场，才将他抬

到空气新鲜处，进行人工呼吸抢救。经医生赶来继续抢救无效而身亡。

事故教训及采取措施：

凡在有毒物质场所作业时，必须戴好防护用具；必须有专人监护；发现异常情况，立即进行正确地抢救，不能耽误时间。

油槽员检尺，硫化氢中毒身亡

事故经过：

1991年1月26日13时30分，九江石化总厂炼油厂油品车间一罐区油槽员郭金平按规定要求对轻污油罐101#、103#进行检尺作业。同班操作员钟礼铭到二罐区检尺后回到操作室，见郭仍未回，就到罐区寻找，寻至103#罐，发现郭倒在103#罐顶平台上，当即呼人抢救，并与另二名操作员将郭从罐顶抬下，随即要车送医院抢救，医院采取一切措施，终因中毒过深，抢救无效死亡。

事故原因：

导致这场事故的直接原因是103#罐气相部分H2S浓度太高，事故发生后一小时采样分析，其H2S浓度高达99762mg/m3，为致死浓度的100倍。操作员经验不足，对防毒知识掌握不够，自我防护能力较差，在103#罐串入瓦斯，硫化氢浓度高出许多倍的情况下，仍按原习惯进行作业。103#罐串入瓦斯的原因是减粘缩油罐低液位操作，液面指示值约10—20%，而仪表指示零点又偏高，事故后检查实际液面已压空，导致液相夹带瓦斯进入103#罐，致使103#罐集聚大量H2S气体。

违章作业导致硫化氢中毒，一死一伤

事故经过：

2000年8月10日，西南油气田分公司某油气矿净化厂引进车间在吸收塔检修塔底淤泥。9点30分第一组人员从塔底撤出后用水冲洗塔底，直到出干净水，第二组人员1人下塔，1人在塔上部监护，联络中断后监护人员下塔，发现2人硫化氢中毒。由于吸收塔空间狭小，施救困难，11点20分救出1人，12点30分左右救出另1人，其中1人送遂宁市急救中心经抢救无效死亡。

事故原因：

a、 吸收塔塔底残渣夹带硫化氢释放，引起塔底硫化氢浓度升高，导致中毒。

b、 现场存在违章作业，冲洗后未对硫化氢浓度进行重新检测，监护人下塔施救不戴

防毒面罩，造成本人中毒，延误施救时间和增加施救难度。

c、 领导思想麻痹，工作不扎实，放松了安全警惕；大修的组织管理责任不清，安全

职责不落实；开发部门对大修的过程控制不力，未对大修方案和技术措施进行审查，安全部门对项目大修监督不到位，未实行有效监督。

瓦斯罐脱水离人硫化氢串出伤人

事故经过：

1994年12月7日19时30分左右,锦西炼油化工总厂管网车间瓦斯罐岗位的一名副班长兼瓦斯罐岗位操作员、一名管路岗位操作员〈兼协助瓦斯罐操作员工作〉和一名实习工人到瓦斯脱水罐容-1检查。在检查中,发现玻璃板液面计有液面,副班长认为是从容-5带过来的,又到容-5去检查,打开液面计底排液阀,排出的是气体,而后又到容-1脱水阀处打开检查管阔,排出的是水,于是副班长就让另2人打开容-1脱水阀向马葫芦脱水。脱水阀打开后,他们没有站在阀跟前监视液面,而是去操作室做交接班准备工作。19时35分,酸性气体沿马葫芦和泵房地漏大量溢出,他们3人在关阅时,引起硫化氢中毒,一名女实习员在操作室内也造成中毒。随后赶来的同志将4人救出现场并送往医院。由于管路岗位操作员在泵房内受毒气侵害时间较长,于22时40分抢救无效死亡,其余3人于当晚脱离危险。

事故原因：

事故的直接原因:操作人员在脱水作业中,违反了《防止储罐跑油(料〉十条规定》中"油罐脱水,不得离人"的安全管开阀对管线和容器进行不加监视的脱水作业,致使大量硫化氢气体串出,酿成了这起事故。

事故的间接原因z管网车间在1994年5月进行瓦斯罐系统工艺改造时,将原混合气脱液工艺改为专一的酸性气脱水工艺,改造前没有履行任何审批手续,改造后没有及时修改和完善可靠的安全技术操作规程,客观上增加了作业的危险程度。由于工艺条件的改变未履行审批手续,所以该岗位未能及时纳入总厂防毒点管理,必要的安全防护设施没有到位,致使事故发生后,岗位人员没有防范意识和防护设施。

吸取教训及预防措施：

a、 要结合事故,举一反三,在全厂范围内进一步开展反事故教育活动,对有毒有害岗

位进行全面检查并挂牌。工艺改动时,要严格履行审批手续,及时修订操作规程。 b、 严格按照事故"三不放过"原则,组织全厂各单位认真进行一次查违章、查隐患、查

防范、查制度的落实活动,把安全工作真正落实到每个单位、每个班组、每个岗位、每个职工。

c、 对全厂有毒有害生产工艺进行全面普查,对查出的问题,制定整改措施,落实整改

单位和时间,从速整改,做到技术防范措施到位。

d、 加强对有毒有害岗位的监督、监测和检查,经常检查可燃气体和硫化氢气体的报警

器使用情况及安全防护用具的备用和使用情况,加强对有毒有害岗位职工的安全教育。

e、 在生产操作中,要严格执行罐区脱水防止硫化氢中毒的规定。

液面计放空脱水硫化氢中毒死亡

事故经过：

1992年6月27日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间发生硫化氢中毒事故,造成1人死亡。当日,该车间气体分饱装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查。17时55分,当班班长发现她未回操作室,立即出去寻找。当上到二层平台时,见她已倒在容-405丙烯罐旁边。容-405液面计放空阀仍在往外排液态短,平台上全是经气体。班长急忙去关液面计放空阀,阀未关好即昏迷倒下。其他人赶来关好放空阀门,并将2人抬下平台。学岗操作员经抢救无效死亡,班长脱险。

事故原因：

学岗人员进厂时间短,单独去装置检查又违反操作规定.从容-405液面计放空脱水,造成液态经携带的硫化氢气体大量溢出,加上经验不足,处于下风向作业致使中毒。

吸取教训及预防措施：

a、 应加强对学岗人员的安全教育,提高对硫化氢危害性的认识,了解和掌握防护措

施。

b、 提高对严格执行操作规程和巡回检查制度重要性的认识,严禁违章。

c、 进行液面计放空脱水时必须站在上风向,以防硫化氢气体溢出中毒。

管线腐蚀漏油，滴到蒸汽裸管着火

事故经过：

2003年3月17日中午，化工三车间橡胶成品装置循环溶剂油送油管线上一处法兰泄漏，油滴落到管线正下方的3.5Mpa蒸汽管线的裸露处，引发一场小火，恰好被当班人员发现，经采取紧急操作措施，在消防人员的努力下，20分钟内扑灭火灾，并及时恢复了正常生产。整个过程中，没有人员伤亡的的财产损失。

事故原因：

a、 循环溶剂油中酸性物质较多，对碳钢管线有腐蚀。

b、 现场所使用的内衬四氟的碳钢管线在保护层老化后，很快出现了腐蚀漏点。

c、 蒸汽管线处于油管线的正下方，而且其保温材料损坏严重。裸露处较多，油滴上

后很快印发小火灾。

事故教训及采取措施：

a、 加强巡检，及时发现异常情况。

b、 掌握突发事件时的应急操作方法。

c、 车间管理人员加深对装置工艺操作和设备运行情况的认识，定期进行检修。 d、 逐步更换已使用多年的，已呈老化的衬四氟管线。

e、 对该蒸汽管线的保温进行检查，并逐一完善之。

f、 采取油中加碱的方法，降低酸值。

g、 将油管线下移到蒸汽管线下方。

管线腐蚀泄露液化气

2001年4月17日17：40分，化工三厂MTBE装置水洗塔进料管线（直径50mm）因外部腐蚀穿孔造成大量液化气外泄，造成装置停产。

事故经过：

2001年4月17日17：40分，化工三厂MTBE装置水洗塔液位不稳，当班人员检查发现是水洗塔进料管线发生泄露，大量液化气外泄，弥漫在装置周围，岗位操作人员及时切断油源，封锁道路车辆，采取蒸汽吹扫等措施，从而避免了一起可能发生的重大爆炸事故。

事故原因：

a、 进料管线腐蚀严重发现不及时，没能及时检修埋下隐患，造成大量液化气外泄。 b、 车间管理工作粗放，设备检测、检修不及时，疏于管理埋下隐患。

情况不明乱指挥,造成多人中毒

1980年1月15日,武汉石化厂在综合车间硫磺回收装置附近吹扫硫化氢管线时，发生一起硫化氢中毒死亡事故。

1月10日9时,第二污水处理场的硫化氢管线不通,需要吹扫。值班调度长决定：管线吹扫从硫磺回收装置排凝处(此盲板位置在催化硫化氢进硫磺回收装置的阀门后)。综合车间主任针对催化硫化氢进硫磺回收装置的阀门关不严(实际上是全开锈死的),拆盲板危险的情况,先三次向值班调度长、调度员汇报。调度长未予重视,并坚气的决定。综合车间主任执行调度的命令,带领二名工上午拆卸了盲板。14时许,第二污水处理场开始用

风吹扫管线。由于催化的硫化氢从全开锈死的阀门窜入扫管线，在拆盲板处溢出,管线扫通后放空点疏化氢浓度增高。

15日7时，一名厂门警卫员在放空点附近值班时,吸入了大量的硫化氢而急性中毒，经抢救无效死亡。7时20分,一名学生上班、上学分别路过此地相继中毒昏倒。这次事故造成一人死亡、四人重伤、五人轻伤。

事故的主要原因:

生产指挥部门缺乏工作责任心,在知道阀关不严的情况下,未引起重视；也未采取任何安全施,导致了这场硫化氢中毒事故的发生。

防范措施：对有毒气体管线、阀门要定期严格检查,禁放空,检修时必须落实安全措施。 错开阀门，造成多人中毒

事故经过：

1958年9月，抚顺石化公司石油三厂（原抚顺石油三厂）全厂停汽大检修，造气车间压缩工段计划在检修中将三个洗涤塔内的磁环掏出清洗。9月4日上午8时，1号塔置换完毕，已安排三名工人进塔工作。5号塔正用2号压缩机往塔内送吹风气置换（吹风气中含CO和H2S）。负责置换指挥的压缩机岗位工人，通知参加检修的水泵岗位工人把2号压缩机三段出口去2号洗涤塔的入口阀打开，准备往2号塔送气置换。可是该工人却错误的将1号塔出口阀打开，使正在置换3号塔的部分吹风气从1号塔顶串入塔内，造成塔内正在掏磁环的三名工人中毒晕倒。这时塔外准备接磁环的两名工人发现后，没戴防毒面具急忙进塔抢救，也被熏倒。

工段和车间立即组织人员抢救。在检查、切断有毒气体来源的同时，抬来几个氧气瓶，从塔下往塔内吹氧气，并进入塔内把三名工人全部救出，经急救后脱险，幸未造成严重后果。

事故教训及采取措施：

a、 在整个系统没置换完之前，任何一个设备不准进入工作。

b、 置换完的设备，必须将出入口法兰打开，加上盲板，防止串气造成爆炸或人身中毒

事故。进

入前应进行含氧分析，氧含量不应低于20%。

c、 置换工作一定要由对岗位熟练的人员担任统一指挥。

进下水井，熏死人

事故经过：

1959年3月29日11时35分，抚顺石化公司石油二厂（原抚顺石油二厂）轻质油车间分析室五人，在终冷塔附近下水井捡油。该下水井深1.7米，井内污水深0.4米。打开井盖后，站在上面用拴着绳子的小铁桶从水面上捞油。不慎小铁桶掉入井内，组长下井捞桶，被熏倒在井内。随即一名同志下井抢救，也被熏倒。此时生产工人闻讯赶到，将后熏倒的一名同志抢救上来。在抢救组长时，又先后二人被熏倒在井内。车间人员赶到现场，用湿手巾堵着嘴，把绳子系在腰上，下去抢救，才将井下三人依次救出。因化验组长倒入井内时间最长，吸入了大量瓦斯和油水，抢救无效死亡。其他二人虽中毒较重，经急救脱险。

事故原因：

下水井内的污水，是从终冷塔排出的，经分析：井内气体含一氧化碳18%，硫化氢2272mg/m3。因缺乏安全知识，下井拾桶中毒死亡。

事故教训及采取措施：

炼油、化工厂下水井一般都有瓦斯和有毒气体，不能随便下井。如下井工作，需要戴防毒面具，井口有人监护；工作时间不宜过长，必要时可系上腰绳，以防万一。

工业下水与生活下水串通，造成中毒

事故经过：

1969年4月17日，抚顺石化公司石油三厂（原抚顺石油三厂）厂内保健站一名护士上厕所时，因H2S中毒死亡。

4月17日，催化剂一车间二班配制岗位一名工人因病没上班，从三工段浆化岗位借来一名工人顶岗。到岗后班长没详细交待操作规程，只是另一岗位工人告诉他如何控制液面等注意事项。在该人配制原料时，控制液面较低，塔内硫化钠和硫酸反应不完全就放入下水道内，在下水道内又继续反应，产生了大量H2S顺着下水道串到机动科检查组的厕所里，将正在解手的一名女护士熏死。

事故教训及采取措施：

这起事故说明：工业下水与生活下水合并一个系统是不适当的，应予改进。

排放废渣产生有毒气体，熏死人

事故经过：

1973年8月13日下午4时50分，抚顺石化公司石油二厂（原抚顺石油二厂）烷

基化车间在停工处理中，将反应系统内所存的废硫酸排放到大坑中，与过去经常排入的烷基化原料液态烃碱洗后的废液发生反应，放出H2S气体，随风飘荡。17时左右，重整车间一工人行至烷基化装置仪表室门前被熏倒。车间知道后，立即指令停止排放进行检查。又发现当班班长被熏倒在液态烃碱洗罐东侧，大坑附近有五人中毒，其中一人因中毒时间较长，抢救无效死亡。

事故原因：

由于技术上判断错误，把烷基化生产过程中排放出来的废酸与废碱看成是单纯的酸碱中和反应。没有考虑碱中尚还有其它物质。硫化钠与酸作用生成H2S有毒气体，造成工作人员急性中毒。

H2SO4+Na2S——→Na2SO4+H2S↑

事故教训及采取措施：

在处理任何废渣、废液时，必须周密考虑，订出安全措施，严防类似事故发生。

阀门未关，造成多人中毒

事故经过：

1993年2月11日9时25分，抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生了一起13人H2S中毒事故，其中死亡4人，这是一起重大恶性人身伤亡事故。

2月11日，抚顺石化公司石油二厂南催化装置精制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行排液处理及防冻。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液，操作人员未关闭管线上的阀门，就打开泵出口阀和排凝阀排液，排液过程又无人监护，在进料管线内酸性水排完后，汽提塔内压力为0.24Mpa、浓度为67%的H2S气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀处排出。迅速弥漫整个泵房（据事故后计算和检测，管线内的水约18分钟可排尽，H2S气体逸出后，5秒钟后泵房内H2S气体浓度可达每立方米1200—1400毫克）。此时，该车间雇的石油二厂隆发公司金属结构厂的4名劳务女工，正准备打扫泵房卫生，当她们从泵房更衣室（原为司泵工操作间）一出来，立即被H2S气体中毒窒息倒地，最远的离更衣室门3米，最近的离门仅1.5米。9时25分左右，被人发现，立即进行抢救，抢救中又有9人不同程度的H2S中毒，4名隆发公司的集体工人抢救无效死亡，其余9人送医院观察、治疗，没有危险，直接经济损失3.452万元。

事故原因：

当班操作人员在脱水排液时未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的H2S通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。此外，在管理上、操作上、工艺上也存在一些问题：

a、 思想不重视。近年来总公司系统发生了多起H2S中毒事故，总公司曾三令五申要求

各单位进行一次H2S危险源点的检查，抚顺石化公司石油二厂在全厂仅查出三个危险源点，而在这次H2S中毒的事故现场中未查出一点。

b、 操作纪律执行不严格。在酸性水向汽提塔进行管线的排液过程中，对有关阀门的开

关没有认真检查和确认，排液时又不设人监护，致使H2S气体串入泵房。

c、 工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统H2S排放火炬管线长期未能恢复使用，致

使系统有问题时，H2S气体只好从酸性水中排出，且酸性水是就地排入地沟，没有封闭。

d、 管理上存在漏洞。南催化裂化车间违反厂规，自行决定在装置生产过程中让既未受

过专业安全培训、又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生，又将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗紧闭，家属工在事故发生时毫无应变自救能力。

硫化氢中毒，摔伤身亡

事故经过：

1974年2月20日15时，齐鲁石化公司胜利炼油厂联合装置车间，在处理液化气脱硫装置乙醇氨再生塔出口酸性气管线堵塞的问题时，为保证化肥厂生产，车间决定在正常生产情况下带压拆卸此管线上的流量孔板，由车间和催化工段干部等八人参加处理。当在管排上拆卸孔板时，带病坚持工作的工段长知道后主动赶来，他看到孔板卡住拿不下来着急，便没戴防毒面具就爬上管排。由于吸了一口H2S，就从四米高的管排掉下，头部摔伤严重，抢救无效死亡。

事故原因：

这次事故的主要原因是麻痹大意，对H2S的毒性认识不足，重视不够。虽然采取戴防毒面具的措施，但在高空作业，既没有搭跳板，又没戴安全带，而防毒面具又不是每人都有，再加上指挥不够严密，上边人多，下面监护人少，组织安排上有漏洞。

地下泵房排出硫化氢熏人

事故经过：

1977年1月21日，齐鲁石化公司胜利炼油厂油品车间液化气罐区瓦斯管线检查工，于16时40分按巡回检查路线定点检查。17时45分，检查到放火炬管线的2号凝缩油罐地下泵房一直未回班。18时，接班工人到此泵房进行接班检查时，发现他正躺在下面梯子旁，当找人把他抬出时，已停止呼吸死亡。

事故原因：

经查分析：此放火炬的∮600毫米低压瓦斯管线和两个凝缩油罐只放催化、焦化未脱硫的干气，H2S含量3—5%。但事故当天，铂重整柴油加氢瓦斯分离罐放空的瓦斯，因去加热炉管线堵塞，临时改放火炬，使H2S含量达30%以上。当瓦斯检查工到地下泵房检查液面放空时，排出大量H2S气体。由于他有鼻炎又感冒，嗅觉不灵，吸入中毒昏迷摔倒，当时无人发现，十几分钟后严重中毒致死。

事故教训及采取措施：

通过这次事故教训，要建立健全规程制度，加强放火炬的报告联系制度；配齐罐区人员；加强地下泵房的通风措施；安排好通风机；逐步对此低压瓦斯管网有计划的进行改造，彻底消除不安全因素，确保人身安全。

清扫油水分离池，前后八人硫化氢中毒

事故经过：

1992年9月21日早上8时许，齐鲁石化公司第二化肥厂甲醇车间，要检修后开工前安排民工李××清扫水分离池，因对危险性认识不足和对环境不很了解，致H2S中毒跌池中。空分车间支部书记卢××巡检经过，未戴护具下池抢救，也中毒昏倒，还有6名工人在抢救中也因防护不当，不同程度受到毒害。在中毒的8人中，2人经抢救无效死亡。

硫化氢逸出熏人

事故经过：

1966年3月10日，兰州炼化总厂炼油厂添加剂车间三班，因锌化岗位操作工缺勤，便由本岗位上副班的一名二级工替班。11时50分，硫磷化反应开始，由三人在三楼绞笼器往二楼的3号反应釜加五硫化二磷，要求三小时内加完275公斤。在最初的25分

钟内已加入总量的三分之一。随后，加料速度减慢，到13时50分，仍有20多公斤没加完。这时锌化反应也要开始了，替班的那位同志从二楼上到三楼，叫暂停加料，以便自己往相邻的4号反应器加氧化锌。这三个人离开岗位，摘掉防毒面具到窗口呼吸新鲜空气。这时，锌化岗位操作员未戴防毒面具开始加氧化锌（共需加五袋）。当加完第三袋，突然倒在地上，立即被三人发现，便去抢救。其中一人未接近便中毒昏倒，另外二人将昏倒的两名同志抬到十公尺外进行人工呼吸，并打电话联系抢救。锌化岗位操作员因中毒严重抢救无效死亡，另一名同志经医院抢救脱险。

事故原因：

经调查1号釜、3号釜螺旋加料器不好用。不能形成固体料面封住反应生成的H2S气体；并且在中间停止加料时，没有关加料管的阀门和把加料器盖关闭，致使H2S气体大量逸出造成中毒。事故后改为真空加料并增设通排风设备，改善了劳动条件。

违章作业，造成硫化氢中毒

事故经过：

1992年6月27日17时50分，兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间丙烯岗位学岗人员檀爱云从操作室出去检查，17时55分吃饭时不见檀，班长及岗位人员便出操作室找檀，当班长陈作君上到装置二层平台时，看到檀爱云已经倒在脱乙烷塔回流罐容—405旁边，上肢展开眼睛睁大，平台上全是瓦斯，容405液面计放空阀仍在往外冒瓦斯。班长即向地面呼救并只身冲向现场，但他刚走到容405旁边，就感到全身发软，四肢无力，想把檀爱云拖到瓦斯区以外，但拖不动，又跪在平台上去关放空阀，阀未关死也昏迷倒下。

三十单元的陈晓峰听到班长呼救后，立即冲上平台从上风向走到班长和檀爱云身旁，因一个人拖不动，就把两人的头转到背瓦斯的方向并憋了一口气，迅速把放空阀关死。并急忙向操作室呼救，当班其他人员、车间值班员及职工医院医务人员先后赶到现场，经抢救，班长陈作君脱险，檀爱云因中毒过深，抢救无效死亡。

事故原因：

三十三单元学岗人员檀爱云违章作业，在没有师傅监护的情况下独立操作，在没有戴防毒面具、也没有人监护的情况下进行脱水作业，且经验不足，脱水时未注意站在上风向，以致造成H2S中毒死亡。

硫化氢外逸，六民工死亡

事故经过：

1992年12月8日9时45分，兰州炼油化工总厂发生了一起因民工违章作业而造成六名民工H2S中毒死亡事故。

12月8日上午，甘肃省皋兰县工程一队施工人员共11人，在二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线进行人工挖掘作业。当时管沟开挖深度已达2米余。7人下到沟内从管沟的东头277#下水井开始一字向西排列作业。9时40分许最西头的两名民工突然发现最东面的3人倒下，并闻有异味，意识到情况不好，马上爬出管沟。接着另两名民工也被熏倒，这时施工员见沟内5人熏倒，即下到沟内救人，也被熏倒。其他人再不敢下去，急忙呼救。这时二套催化裂化及烷基化的职工赶到现场，佩戴防毒面具将6名民工救上管沟，经医护人员抢救无效，6名中毒民工全部死亡。

事故原因：

皋兰工程队在施工中违反兰州炼油化工总厂下水井管理有关规定，将井盖打开。并在井壁的西北方向开了一个长约1米的“V”型口，施工中恰遇二套催化裂化装置排含硫污水，H2S气体从“V”型口外逸至管沟内，造成中毒死亡。

违章指挥，造成硫化氢中毒

事故经过：

1991年9月7日6时36分，茂名石化公司炼油厂生产调度凌秀均接到精制车间调合泵房操作工电话询问加氢精制装置准备处理哪个罐的油，凌回答，就处理69#罐吧！当看到日记69#、70#罐未做汽油干点分析时，于是6时43分去电话通知厂质检室加工分析站采69#罐油做干点分析。并要求顺便采70#罐油分析，当时70#罐正在收焦化汽油，油位已达14米左右。分析站容量岗位化验工范红虹接完电话后，将厂调度的指示告诉本岗位人员，韩冠群在场听到后，7时5分就主动带采样器和瓶子出发去采样了。此后同岗位的范红虹和黄国标在岗位做分析，直至7时20分，班长伦国坚接到精制调合泵房要求24#罐分析采样的电话，到容量岗位叫黄国标去24#罐采样时顺便看看韩冠群还未返回的原因。7时30分，黄国标来到70#罐下，见到韩冠群的采样车而未见其人，立即爬上罐顶，发现韩仰倒在罐顶斜梯口平台处，不省人事，采样口盖仍开着，黄即盖回采样口，由于感到周围瓦斯味太难受，即下罐到附近打电话呼救，经分析站、厂保健站、厂生产调度及职

工医院人员全力抢救，但因中毒过深，韩冠群经抢救无效死亡。

事故原因：

70#罐当天进焦化粗汽油，当时延迟焦化装置炼来自一、二蒸馏的“九二三”渣油和大庆渣油，原料含硫量高，加上油罐在进油，汽油稳定性差，蒸汽压高造成70#罐气相部分含瓦斯量大、H2S浓度高，油瓦斯从采样口大量溢出是造成这次事故的主要原因。事故发生当天10时在相同工艺条件下进行采样分析，其结果：饱和烃含量为49.91%，不饱和烃含量为23.52%，H2S含量为6.34%，相当于96.2g/m3，为致命浓度的96.2倍。 炼油厂生产调度在70#罐进焦化汽油的状况下违章指挥安排采样，使罐内大量瓦斯外溢，是造成这次事故的重要原因。

管理存在薄弱环节。公司及炼油厂各级领导及有关部门对焦化汽油瓦斯含量大、H2S浓度高的情况认识不足；对上级指示贯彻不力；安全思想教育和安全知识教育落不到实处，部分管理部门的领导和部分职工思想麻痹，安全观念淡薄，安全基本知识及防护知识缺乏。

违章作业，造成中毒身亡

事故经过：

1991年11月17日9时，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作工冯肖东，在对二催化低压瓦斯放火炬管线火炬底气液分离罐容—4进行脱水作业过程中，发生H2S急性中毒死亡事故。

11月17日白班，该气柜大班火炬岗位由冯肖东代柯亚兴上班，8时55分冯离开班房去巡回检查，9时25分，同班房本大班管线岗位操作工莫火林、谢锡球感到冯那么长时间未回来，莫即叫谢到火炬底下去找冯。约9时28分，谢发现冯昏迷仰卧在容—4底离脱水阀约有1.5m远处，谢即将冯拉至容—4东北角新鲜空气处，然后将容—4脱水阀（Dg80mm）关死（当时约开1.5扣）。并即跑回班房报告，莫火林即打电话向公司职工医院呼救和向厂调度汇报，同时谢立即与麦日荣奔赴现场，对冯施行人工呼吸，职工医院医生赶到后接着对冯进行抢救。但因冯中毒过深，时间过长，经全力抢救无效死亡。 事故原因：

规章制度和操作规程执行不落实，有章不循，违章作业是造成这次事故的直接原因。总公司安全生产管理制度、炼油厂组织编制、审定的《瓦斯系统操作规程》都明确规定进行有毒作业时，要戴防毒面具，并反复学习贯彻，但冯本人严重违章作业，未戴防毒

面具便去进行容—4的脱水作业，而被就地排出的含有高浓度H2S的瓦斯气体急性中毒致死。

管理上存在严重漏洞也是造成这次事故的主要原因。主要表现在：

炼油厂低压瓦斯系统存在缺陷。每当催化、加氢裂化、脱硫、制硫等生产装置操

作波动或故障发生时，酸性气就得放火炬，致使低压瓦斯系统含H2S浓度高。事故后当天17时10分现场测定，两次结果分别为含H2S1400mg/m3和2000mg/m3，高达致命浓度的1.4—2倍；而且瓦斯系统管线及气液分离罐的脱水均是排往地面，未按密闭排放回收处理进行设计。

容—4底脱水阀后原有一条Dg80mm长28.35m的脱水放空管线，因经常堵塞无

法脱水，于1991年8月29日阀后一段1.85m长的短管拆开后未及时恢复，致使容—4脱水成了阀后就地放空，给这次事故留下隐患。

岗位配员不足，火炬岗位（危险作业场所）该班仅一人当班，作业时无人监护。

安全检查存在死角，象容—4脱水管线被拆开就地脱水放空，这类事故隐患未及时发现和消除。

安全教育还存在着针对性不强和一般化的情况，部分职工安全意识不强，凭经验蛮干的现象仍然存在。

管道处理不净，硫化氢中毒

事故经过：

1984年10月23日，金陵石化公司南京炼油厂发生一起因H2S中毒死亡事故。

这一天，催化装置停工后，需在瓦斯分液罐（容—1）入口加上盲板，以确保装置检修动火的安全。当法兰螺丝快卸完时，检修车间一名工人被H2S熏倒，在场的人把他抬到空气比较新鲜的地方，很快就清醒了。发生这个事故后，大家都停下工作，有的去找防毒面具，有的研究防护措施。这时来现场检查的一名厂调度员，虽然看到了上述情况，还说要上去看看，便爬到卸法兰的平台上。因H2S浓度大，正蹲下看法兰螺丝时，突然中毒倒下，经送往医院抢救无效死亡。

事故原因：

造成这次事故的原因是管道没有彻底处理好，管内H2S较多，另外对H2S毒害的认识不够。

事故教训及采取措施：

今后必须加强防毒教育，遇有H2S存在的部位，必须彻底进行处理，并要有分析，确

定对人身安全无危害时方可进行工作。

硫化氢串入污水池流进泵房，多人中毒

事故经过：

1979年12月10日上午9时，广州石油化工总厂二联合车间污水脱硫装置的四班班长、操作工及该车间第二大班班长等人，到泵房切换污水泵时，操作工及班长相继中毒晕倒。在现场调查2号污水泵电机事故的七名同志，在救护和处理事故过程中也相继中毒，酿成十人H2S中毒的多人事故。

事故原因：

事故发生后，有关部门及领导立即赶到现场进行抢救，所有中毒人员抢救全部脱险。

事故教训及采取措施：

事故的主要原因是：原设计泵房的两台七级离心泵，扬程106.3米。投产初期该泵经常结垢，堵塞过滤网，严重影响装置正常生产。经车间提出要求，并考虑到单级泵不容易结垢，当时塔的操作压力较低，便临时选用了一台3BA—6A单级泵为备用水泵（泵3号），扬程41.5米。并明确在一般情况下，不启用该泵打污水。12月8日2号泵电机烧坏，切换到1号泵运行。10日，发现1号泵流量下降，污水池液面上升，车间指示泵岗位切3号打污水。由于该泵的压头克服不了整个系统的阻力，污水无法打进塔内，塔盘没有液封，由塔底进入的3吨/时蒸汽直冲塔顶，塔顶压力高达0.68Mpa（操作指标0.18Mpa）。这时3号泵处在抽空状态，塔顶冷进料管线上的单向阀不严，H2S气体由塔顶经冷回流线及3号泵回窜入敞开式污水池。水池水满流出，高浓度的H2S气体也冒出。时值二级北风正好刮入泵房，造成十人中毒。

为吸取教训，增设两个50米3的污水罐，将3号单级水泵更换为七级离心水泵，更换泵出口单向阀，给该岗位配备两套氧气呼吸器。

脱水后阀门未关，造成硫化氢中毒

事故经过：

1990年9月27日下午，广州石油化工总厂发生了一起民工硫化氢急性中毒死亡事故。

9月21日20时，广石化动力厂35t/h一氧化碳锅炉燃料站2#油罐发生渣油突沸冒罐，

冒罐溢出的渣油沾污了2#油罐外壁、平台、梯子及地面，由厂机关干部和民工清理油污。26日起，清理油污工作由广东省华侨建设公司民工承包。27日午后，民工林松明昏倒在距含氰污水缓冲罐(V—401)排污口不足1米处，直到14时5分被民工队长与监工员检查发现，即送广石化职工医院，经全力抢救无效死亡。

事故原因：

操作人员安全观念淡薄，安全操作责任心不强，管理工作不严不细，装置试车工作忙乱，是造成这次事故的主要原因。重油催化裂化装置计划9月底开工投料，9月26日，重催装置引瓦斯进气压机带负荷试车，在试运过程中，临时决定将V—302存水全部压到V—401，由排污管排放。为排放压水所带的瓦斯气体，打开了V—401与低压瓦斯线相通的Dg50的阀门。气压机试车完毕后，没有及时将含氰污水缓冲罐V—401与低压瓦斯管线连通的阀门和罐底排污阀关闭，从而使未经脱硫、含有高浓度H2S的低压瓦斯由排放管放出。事故当天15时30分现场测定，H2S浓度为6071.4mg/m3，民工林松明进入排放口地点，吸入高浓度H2S而中毒。

对外来进厂民工管理存在漏洞，安全教育不到位，也是造成这次事故的原因。动力厂在民工作业过程中，没有派专人负责管理和现场进行检查监督。石化总厂劳动服务公司对挂靠来的外来施工单位的民工，安全教育不深入，缺乏起码的安全意识。重催装置在投料试车前没有及时在可能散发有毒有害气体的分区树立明显的安全警示牌，以致使林松明盲目无知地进入有毒有害区域，是造成中毒死亡事故的直接原因。

违章打开人孔盖，造成硫化氢中毒

事故经过：

1978年5月30日，荆门石化总厂炼油厂综合利用车间主任因H2S中毒死亡。 5月30日晚20时50分，两名操作工在巡回检查中因H2S中毒而晕倒。当车间主任得知后，预料到是稠厚器人孔盖溢出的H2S所致。立即直奔五楼操作间准备去关闭稠厚器人孔盖，因H2S浓度大，又没戴防毒面具，只一人去冒险工作，结果H2S中毒，经抢救无效死亡。其余两人经抢救已脱险。

事故原因：

事故的主要原因是：管理不善，制度不严所致。工人为看液面方便，将不准打开的稠厚器人孔盖打开，使大量H2S跑出，再加进入毒区不戴防毒面具，结果造成这次人身伤亡事故。

经验教训及采取措施

今后要严格按操作规程办事。对存在有毒气体的设备严禁随意拆卸，特别是在接触有毒气体工作时，一定要戴好必要的防毒面具，并要有监护人方可作业。

工业下水与生活下水串通，造成中毒

事故经过：

1979年7月23日下午，天津石化公司第一石油化工厂（原天津市第一石油化工厂）合成车间净化工段一女工到操作室附近上厕所，进去后突然晕倒，被别的女工发现送往市职防院抢救，病人已处于深度昏迷状态，经治疗才恢复健康。这次事故是因为生产下水井和生活下水井同走一条管道，生产用下水有一氧化碳和H2S毒气逸出所致。

经验教训及采取措施：

这起事故说明：工业下水与生活下水合并一个系统是不适当的，应予改进。

检查污油池，前后二人中毒

事故经过：

1985年12月9日，独山子炼油厂催化装置工艺三班，发生一起在污油池瓦斯中毒死亡2人的重大事故。

该装置为回收下水中污油，有一个3.0×2.0×2.0米的污油回收池。当日下午4时30分，三班班长在操作室安排分馏岗位副操作员7时50分去回收污油，并详细交待了回收污油时所用的管线和流程。当时分馏主操作员也在场，便让其徒工（一名外厂代培生）去检查一下。不久他未和操作室内任何人打招呼，也拿手电出去了。直至7时50分，班长发现分馏主操作员师徒二人均未回来，便出去查找。发现二人均倒在污油池内，经抢救无效死亡。

根据死者当时姿势，分析认为是代培生检查污油池情况时，因瓦斯中毒而栽入池内窒息；当师傅发现后，探身入池内抢救也窒息死亡。

事故原因：

这次事故的发生，系代培工缺乏安全操作经验，不懂污油池瓦斯危险性，加上师傅又缺乏抢救常识所致。

安全员救人，自己身亡

事故经过：

1986年11月5日，巴陵石化公司（原岳阳石化总厂）锦纶厂在进行治理H2S的焚烧试验过程中，厂安全环保科的试验人员，不戴防毒面具，进入排放H2S有毒气体区域作业，在8.4米高处中毒昏倒，配合试验工作的车间安全员上去抢救，自己不幸从高处坠落身亡。

经验教训及采取措施：

a、 处理有毒的H2S焚烧试验工作安全措施不落实，监督把关不严。

b、 违章蛮干，不戴防毒面具，发生中毒。

c、 安全人员素质不高，管理工作不扎实，救人却自己身亡，发人深思。

违章作业导致硫化氢中毒，一死一伤

事故经过：

2000年8月10日，西南油气田分公司某油气矿净化厂引进车间在吸收塔检修清除塔底淤泥。9时30分第一组人员从塔底撤出后，用水冲洗塔底，直到出干净水，第二组人员1人下塔，1人在塔上部监护，联络中断后监护人员下塔，发生2人硫化氢中毒。由于吸收塔空间狭小，施救困难，11点20分救出1人，12点30分左右救出另1人，其中1人送遂宁市急救中心，经抢救无效死亡。

事故原因：

直接原因：吸收塔塔底残渣夹带硫化氢释放，引起塔底硫化氢浓度升高，导致中毒。 间接原因：现场存在违章作业，冲洗后未对硫化氢浓度进行重新检测，监护人下塔施救不戴防毒面具，造成本人中毒，延误施救时间和增加施救难度。

管理原因：领导思想麻痹，工作不扎实，放松了安全警惕；大修的组织管理责任不清，安全职责不落实；开发部门对大修的过程控制不力，未对大修方案和技术措施进行审查，安全部门对项目大修监督不到位，未实行有效监督。

错开流程，致人死亡

事故经过：

2002年7月21日，贵州省贵定县城关镇城北村胜利化工厂发生硫化氢有毒气体泄漏事故，造成1人当场中毒死亡，1人受伤。

1999年12月10日，齐鲁石化炼油厂重整加氢车间操作工按班长指令，关闭了三常酸性瓦斯气管线氨气扫线阀后，在流程不熟悉和未作联系确认的情况下，错误地进行了接受三常酸性瓦斯气流程改动，打开了正常酸性瓦斯气线手阀，使加氢裂化酸性瓦斯气倒窜至三常酸性瓦斯气线，并从甩头放空处大量外泄，导致第三常减压车间1名操作工在管线上检查时硫化氢中毒后，从8.2m高处坠落，抢救无效死亡。 事故原因：

a、 操作工违反操作规程，错误地改动流程，使加氢裂化酸性瓦斯气倒窜至三常酸

性瓦斯气线，并从其甩头放空处泄出。

b、 该车间安全措施不完善，硫化氢报警器、变送器与DCS系统不匹配，未起到报

警作用，形同虚设。管线吹扫气体没有排放至专门处理系统，致使瓦斯气倒窜，而没有及时发现报警。

缺乏防毒常识，清理排污池，多人中毒

事故经过：

2001年9月29日，广州市黄埔区吉山镇某工厂5名工人在清理厂内的排污池时，先后被池内毒气毒倒，一人当场死亡，4人中毒。当日上午10时30分左右，该厂5名工人对工厂的排污池进行清理。在用水泵抽取池内污物的过程中，泵口忽然堵塞。一名工人到池内查看，但下去之后就没了声息。此后，3名工人相继下池查看也都倒在了池内。第5名工人发现情况不对，一边叫人报警，一边下池准备救人，但也同样被毒倒。现场有关人员称，这些工人在进入有浓烈臭气的排污池内，事先没有做任何防护措施，说明他们完全没有防毒常识。以广州市化学中毒救援中心的专家检测，导致5人中毒的毒气为硫化氢。