腹腔镜在急腹症中的应用进展:腹腔镜在妇科急腹症的应用主要用于

　　关键词：腹腔镜；急腹症；单孔腔镜　　中图分类号：R656.1　　文献标志码：A　　文章编号：1008-2409(2012)03-0418-03　　电子腹腔镜具有伤害小、恢复期短和术后并发症较少的特点，因此，在普外科急腹症治疗中有着广泛的应用。随着该技术的大范围推广及各种电子腹腔镜手术的全面应用，腹腔镜技术已经成为处理临床问题的重要手段，并在临床应用中取得较好的治疗效果。近年来，腹腔镜技术广泛应用于外科临床，手术的深度和广度也在不断拓展。目前，腹腔镜应用于急腹症的处理较多，在非急诊手术中的应用较少。笔者对此综述如下。
　　1　腹腔镜在常见急腹症中的应用
　　1970年Heselson首次应用腹腔镜对11例腹部外伤患者进行探查，取得了良好的效果，近10多年，随腹腔镜技术迅速普及，腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展，可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理。腹腔镜技术在创伤性急腹症中的诊断价值逐渐为人们所认识。应用过程中，发现对部分腹痛待查需手术探查的患者，在术前无法确诊者，可行腹腔探查。其优点主要体现在对急腹症极准确的诊断率，对确定是否需要开腹手术者准确率达100％。此外，腹腔镜探查还可以纠正术前诊断错误。国内外资料均表明腹腔镜手术治疗的急腹症中，阑尾炎占第一位。朱振新等通过对行腹腔镜切除的79例阑尾炎患者进行分析，发现腹腔镜阑尾切除(LA)具有创伤小、术中探查全面、术后恢复快、发生切口感染和肠梗阻概率低的优点。对于阑尾化脓、阑尾穿孔等特殊病例，LA还具有术中全方位探查的优点，对腹腔及盆腔内广泛脓液渗出等病例可进行充分吸引，并以纱布蘸净膈下、肠间、Douglas腔内渗出物。这些均是开腹手术所无法比拟的。但并非所有阑尾炎均能行腹腔镜手术，如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。对术中发现较难处理的病例，要坚决中转开腹手术。
　　在创伤急腹症的治疗过程中，通过腹腔镜处理的病例，从诊断、术中操作、术后恢复时间及并发症的发生率等方面来比较，均优于传统手术。有研究显示，对45例创伤急腹症运用腹腔镜进行处理，镜下诊断率达100％，中转开腹率13.34％，术后肠鸣音恢复时间平均为3d，住院时间平均为11d，所有病例均未发生与腹腔镜相关并发症。在创伤急腹症中大部分腹腔脏器损伤都可以在腹腔镜下诊断明确，并能进行治疗。在无法行腹腔镜治疗的情况下，可根据镜下探查情况，选择合适的切口中转开腹，均可以减少不必要的损伤。但腹腔镜处理创伤急腹症也存在一定局限性，对于出血速度快、出血量大的腹腔脏器损伤，不能进行快速有效清除血块、止血。因此，此类患者应尽早开腹手术。而且，在镜下部分深层脏器损伤的程度难以判断，也造成了一定的局限。所以，在处理创伤急腹症过程中，要充分了解运用腹腔镜的手术指征。
　　腹腔镜下胆囊切除(LC)的金标准已经得到公认，急性胆囊炎曾被认为是相对禁忌证，但随着手术器械及操作者技术的提高，急性胆囊炎可用腹腔镜治疗。研究表明，急性胆囊炎发作不超过72h即为LC的最佳时机；时间超过3d者，常因Calot三角严重充血水肿，不易分离，强行分离往往会出现渗血不止影响手术视野。但只要熟练的操作，同样可以用腹腔镜治疗，术后恢复仍较开腹胆囊切除术快。任志刚对47例急性胆囊炎行LC，成功顺利完成43例，操作成功率为91.5％；4例术中操作困难中转开腹手术，中转率8.5％。对于术中切开胆囊减压、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染严重者，均于温氏孔放置腹腔引流管。
　　妇科急腹症是妇科常见病，具有发病快、病因复杂、病情变化快的特点，如不及时治疗易导致严重后果。腹腔镜在急腹症中不仅可以及时明确诊断，且可以针对病因进行治疗。腹腔镜探查术是诊断治疗一体化的现代外科微创技术，确诊率高、创伤小，可治愈90％以上的妇科急腹症和部分外科急腹症。有学者认为，女性原因不明的下腹部急腹症患者可首选腹腔镜探查，明确诊断后，可于镜下手术治疗，如腹腔镜进一步治疗有困难，可指导术者估计手术难度，决定手术方式，确定切口位置，及时开腹手术。
　　2　腹腔镜手术注意事项
　　腹腔镜诊治急腹症适用于生命体征平稳、血液流变学稳定及具有开腹探查指征的患者；而心衰及多脏器功能衰竭、休克、严重腹胀、重度凝血功能障碍、腹部手术次数过多者则不适合行腹腔镜手术治疗。纵观国内外研究及临床资料，可以看出腹腔镜在急腹症的治疗过程中有着不可比拟的优势，也被越来越多的临床实践所证实。但急腹症腹腔镜手术过程中仍需要注意一些事项：第一，必须明白行腹腔镜探查术虽然属微创手术，但仍存在一定的并发症，所以，在术前应充分了解患者病情；第二，急腹症大多病情较复杂、变化快，术前准备需充分，应等同于开腹；第三，腹腔镜手术是通过手术器械进行操作，在手术过程中，腹腔脏器间的炎症存在一定的粘连，增加手术难度，所以，在手术过程中，必须要谨慎、耐心。
　　3　腹腔镜手术的最新进展及展望
　　微创外科无疑是未来外科的主流方向。而从微创到“无创”，则是众多外科医生以及患者追求的终极目标。2010年4月，在美国召开的世界内镜外科会议及5月的美国结直肠外科医师年会中，单孔腔镜手术与经各种途径的内镜治疗再一次成为热议的话题。然而，不论何种微创技术得到发展与肯定，都提示了微创化将是外科今后发展的主旋律。单孔腔镜手术技术的优点在于切口隐藏于脐孔或脐周，具有突出的美容优势，是对传统腔镜技术的进一步发展和有益补充。结合近年来国内外发展现状来看，单孔腔镜技术具有重要的研究价值、良好的应用前景和广阔的发展空间。但目前还处于临床探索阶段，尚无充分的循证医学证据证实其安全性和有效性。因此，单孔腔镜手术适应证的掌握应遵循以下原则：(1)现阶段良性疾病应是单孔腔镜手术的主要适应证，有条件的单位可对恶性肿瘤的单孔腔镜手术治疗进行积极、稳妥、慎重的探索性临床研究；(2)所选择的病例应为切除标本较小，可以经脐部切口取出，且不破坏脐部的美观；(3)应尽量选用无需放置引流的手术。目前，单孔腔镜在急腹症中的应用主要体现在对急性阑尾炎诊治。特别是患儿，由于其对外观有着较高的要求，故应用较多。夏全等已为70例患儿实施经脐单孔腔镜阑尾切除术，术程顺利，术后恢复好，无并发症出现，效果满意。不仅如此，在胆囊切除术中、甲状腺手术也有相应的应用。可见经脐单孔腔镜手术在临床上已经得到一定的推广，相信将来会有更大作为。
　　随着微创理念深入人心，人们更加向往安全、有效和美观的外科技术，而腹腔镜技术通过自身的不断进步与发展，以及各种外部条件的改善与支持，也必将在今后的一个时期内有个更广阔的发展前景。
　　[责任编辑：向秋]