县医疗保障局2020年工作计划

2019年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻习近平总书记系列讲话精神及党的十九大和十九届三中、四中全会精神，围绕县委、县政府重要工作部署和市局工作安排，严格落实工作职责，以只争朝夕的精神站在新起点、抓住新机遇、开启新征程、迎接新挑战，不忘初心、牢记使命，务实进取，勇于创新，取得了预期成效，现将工作总结如下：

一、2019年主要工作开展情况及成效

（一）注重上下衔接，工作接续井然有序。

一是与省、市局工作衔接。组建之初，我局先后到省、市以及周边县区学习调研，谋划我县医疗保障工作。二是与县内定点医疗机构等服务对象衔接。到县、中两院以及乡镇卫生院进行实地调查，听取县、乡两级医疗机构的建议和意见，理清工作思路。三是与划转职能单位衔接。与发改委、人社局、民政局、卫健委等单位就划转到我局的职能多次对接，确保转承的业务有序衔接。

（二）做到“五个聚焦”，医疗保障工作再上台阶

1.聚焦民生，医疗保障工作夯实有力。一是城镇职工基本医疗保险基金运行平稳。2019年，全县城镇职工基本医疗保险参保45900人，征缴收入1.49亿元，医保基金支出1.22亿元，待遇享受53.24万人次；
生育保险参保28894人，征缴收入590万元，基金支出534万元，待遇享受768人次；
参加离休干部医药费统筹管理62人，筹集离休干部医药统筹经费294万元，离休干部医药统筹经费支出230万元，待遇享受1574人次。二是城乡居民基本医疗保险稳步实施。2019年全县城乡居民参保87.6万人，参保率95%，基本实现应保尽保。基本医保补偿75.9万人次，补偿支出6.11亿元，占累计基金总额94.3%，受益率86.7%；
2019年我县全面推进城乡居民基本医疗保险门诊统筹，共保障城乡居民门诊统筹29.5万人次，统筹支付1098.5万元。三是城乡居民大病保险保障待遇显著提高。2019年大病保险筹资额增加15元，达60元/人；
最低段补偿比例由50%提高到60%。全年大病保险赔付42479人次，8255.8万元，综合基本医保、大病保险住院实际补偿比57.5%。四是医疗救助托底保障能力进一步增强。2019年，资助133797名低保、特困供养及建档立卡贫困人员参加医疗保险，实现特困人员参保全覆盖。全年医疗救助93578人次，救助金额4169.24万元。最大限度减轻了困难群众医疗支出负担。五是医保精准扶贫进一步推进。认真贯彻落实健康脱贫政策，全面实施农村建档立卡贫困人口“三保障、一兜底、一补充”综合医疗保障政策。2019年代缴建档立卡贫困人口参保费用1909.08万元，全县贫困人口发生医药费总计2.3亿元，报销2.01亿元。住院总费用1.6亿元，基本医保补偿9915万元，大病保险补偿2107万元，医疗救助补偿1564万元，政府兜底353万元，合计补偿1.4亿元住院，贫困人口住院综合补偿比87.5%。慢性病总费用4709万元，基本医保补偿3148万元，大病保险补偿388万元，医疗救助补偿278万元，政府兜底11万元，“180”补偿741万元，合计补偿4566万元，贫困人口慢性病综合报销比97%，最大限度减轻了贫困人口经济负担，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题。

2.聚焦监管，深入开展打击欺诈骗保专项行动。医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是医保部门的首要政治任务和法定责任。2019年，我们将打击欺诈骗保、维护基金安全作为一项重要任务，放在突出位置。一是宣传到位。通过开展集中宣传月活动，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和宣传，增强参保人员和定点医药机构法制意识，营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围。二是检查到位。对全县21家乡镇卫生院，2家县直医疗机构、2家民营医院、112家药店以及部分村室进行了专项稽核，对医疗机构现场稽核1275人次。组织人员赴县外对大额费用进行专项稽核，核实费用264人次。

3.聚焦服务，医疗服务水平显著提高。一是服务流程进一步优化。对现有医保办理流程进行全面梳理，对特殊慢性病认定、医保关系转移等业务做到即时办结；
对手工报销等业务要求限时办结；
对通过个人现有证照、网络核验等方式能核实到的信息，不再要求办理人提供证明材料。二是异地就医直接结算进一步完善。截止目前，已实现了26636家全国异地医疗机构联网结算，我县异地就医患者在这些医院都能够持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人。三是医保协议管理进一步规范。在全县开展定点医药机构服务协议签署、执行专项检查，实现统一服务协议文本签署率100%。进一步完善协议管理的激励和约束功能，科学制定监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，探索建立医保费用和医疗质量双控机制。2019年共计签订定点医药机构服务协议131份，申报新增定点医药服务机构22家，解除、暂停定点零售药店医药服务协议5家。四是不断健全医保医师制度。建立健全医保医师诚信管理机制，完善医保医师信息库，进一步明确医保医师服务职责和管理要求，完善监督激励办法，将医保监管延伸到对医疗服务行为的管理，严控不合理医疗费用的增长。2019年全县共签订医保医师协议1532人。

4.聚焦控费，深化医保支付方式改革。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。严格执行《2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按单病种付费实施方案》文件精神，结合我县的实际情况，在县、中两院执行按单种付费基础上，增加了城关镇卫生院，按二级医疗机构标准执行单病种结算。全年共执行单病种人次21929人次，基本医保统筹支付8069万元。2019年将基本药物中的非医保品种、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、高血压和糖尿病等慢性病治疗用药、儿童用药等更多救急救命的好药纳入医保报销范围，提高了基本医保药品保障能力和水平，更好地满足广大参保群众的基本用药需求，切实提升人民群众的获得感。

5.聚焦重点，强力推进紧密型县域医共体建设。为深化医药卫生体制改革，提升县域医疗卫生机构服务能力，2019年，我县强力推进紧密型县域医共体建设，及时足额将城乡居民基本医保基金按医共体人头总额打包预付给两家牵头医院；
同时，派驻人员进驻两家医共体牵头医院，进行业务指导和审核监督；
确保我县医共体建设有序进行。

（三）全面从严治党，进一步强化意识形态工作

认真落实管党治党责任，坚持党管意识形态工作，成立意识形态工作领导小组，制订意识形态工作方案，局党组书记切实当好“第一责任人”，班子成员各负其责，把意识形态工作与业务工作紧密结合，同部署、同落实、同考核，确保意识形态工作的落实。落实“一岗双责”，紧抓党风廉政建设，坚持抓早抓小，开展廉政谈话。从“学、查、改、立”四个环节深入开展“严规矩、强监督、转作风”集中整治形式主义官僚主义专项行动，实现作风大改变，效能大提升。认真开展“两学一做”学习教育，坚持“三会一课”制度，利用“学习强国app”和干部教育在线平台，学习习近平总书记系列重要讲话精神和中国特色社会主义理论,开展到红色文化基地开展祭奠先烈活动等。通过建立制度、加强学习教育，引导党员干部树牢“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。

（四）从严正风肃纪，“不忘初心、牢记使命”主题教育工作取得实效。按照“守初心、担使命，找差距、抓落实”总要求，整体谋划、全面部署、上下联动、一体推进我局主题教育工作。成立主题教育领导小组，制订工作方案，围绕学习教育、调查研究、检视问题、整改落实四项重点措施抓好抓实主题教育，取得明显成效。

（五）防微杜渐，扎实做好安全保密工作。高度重视安全工作，始终坚持“安全无小事”，自觉贯彻执行有关安全方面的法律法规，积极开展警示教育活动，邀请消防教官对做好安全防范工作进行培训。认真做好保密工作，增强保密意识，尤其是抓好网络、信息、涉密载体管理，做到防患于未然。

（六）围绕中心，做好县委、县政府交办的工作

1.深入开展“扫黑除恶”专项行动。研究制定《xx县医疗保障局扫黑除恶专项行动工作方案》，编制县医保局扫黑除恶专项行动摸排表，加强舆论宣传，营造了一个风清气正的社会环境。

2.“三个以案”警示教育成效显著。通过把问题找准、把根源挖深、把整改抓实，切实做到在政治上以案示警、在思想上以案为戒、在行动上以案促改。

3.脱贫攻坚工作。深入学习党中央、省、市、县脱贫攻坚相关要求部署，把脱贫攻坚工作作为一项重要的政治任务来抓，组织干部职工到贫困户家走访慰问，准确把握实情，及时宣传“两不愁三保障”等扶贫政策，帮助解决微心愿，切实让贫困群众受益。

4.文明创建工作。主动参与第五届安徽省文明城市提名城市创建工作，成立文明创建志愿服务队赴龙津桥社区三里街和包保路段开展创建文明城市宣传工作。

5.其他中心工作。全面完成县委、县政府交付的机关党建、组织建设、综合治理、信访维稳、计划生育、政务公开、政务服务、拥军优属、老年教育、关心下一代、春秋路拆迁志愿服务等工作任务。

（七）工作亮点。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育工作，针对如何维护医保基金安全问题，将我县历年来的医保基金运行情况，通过横向纵向、多维度多视角的方式，进行全面细致的分析，用数据说话，剖析症结、查找病根，从深层次解析影响基金安全的因素。

2019年，我局作为新组建单位，虽然医疗保障工作取得了圆满开局，但还存在着一些薄弱环节：

一是人员编制较少且未满编配备，对工作质量和服务效率有一定程度的影响。医保局承担着全县几十万人的医疗保障工作，但只核定7个编制，实际到岗5人，人手的不足制约了医疗保障工作的开展。

二是医保基金支出压力显著增加。收入方面：医疗基金征缴扩面难，由于我县是外出务工大县，近一半人在务工地参保。支出方面：一方面人口老龄化，加上存在过度医疗的现象，导致医疗费用快速增长；
另一方面由于县级医疗水平有限，加上xx离合肥过近，外出转诊转院率高于六安其他县区，造成医疗费用过快增长。

三是医保基金监管亟待加强。人手不足，部门联动不够加上监管技术手段落后，制约监管效果。

四是医保人员的业务能力水平有待进一步提升。

二、2020年工作计划

（一）加强制度建设，夯实医保基础工作。一是推进基础制度整合和完善，做好生育保险和职工医保合并实施工作。二是进一步完善大病保险和医疗救助制度，抓好医保扶贫工作。

（二）继续深化改革，释放改革红利。一是建立医疗服务价格动态调整机制，适时调整公立医疗机构部分医疗服务价格。二是做好省药品招标采购平台的目录维护工作，确保我县医疗机构能够按时采购到所需药品。三是继续深化医保支付方式改革。通过医保协议管理，强化风险分担机制、质量评价机制，激发公立医疗机构主动控制成本的内生动力。四是深入推进紧密型县域医共体建设。五是进一步抓好民生工作，确保各项政策落实到位。

（三）加强医保基金监管，强化风险防控。一是持续打击欺诈骗保，巩固高压态势。二是堵塞制度漏洞，推动建立健全基金监管执法体系。

（四）加强行风建设，提升服务水平。一是要继续方便群众办事，把医保服务搞得更加人性化，尽量让群众少跑腿，让数据多跑路，为群众提供更加优质的服务。二是进一步抓好异地就医直接结算工作，扩大异地就医直接联网结算范围。

（五）坚持全面从严治党，为医疗保障事业提供坚强保障。一是讲政治。坚持党的领导，树牢“四个意识”，增强“四个自信”，坚决做到“两个维护”。二是敢担当。始终做到在其位谋其政，司其职、尽其责，对得起组织的信任、群众的希望，扎实做好本职工作。三是重廉政。完善党风廉政建设责任制，打造一支“对党忠诚、作风优良、工作务实、自身清廉”的医疗保障队伍。

xx县医疗保障局

2019年12月2日