对口支援基层工作证明表

姓名

性别

出生年月

学历

毕业院校

现从事专业

专业技术

职务

聘任时间

派出单位

所在科室

接收单位

担任职务

支援时间

年    月   日至     年   月   日

自

我

鉴

定

基层工作实际时间

(工作日)

期间请假或其他原因离开基层时间

(工作日)

期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量）

期间基层业务提升情况(特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况)

管理指导情况(特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况)

接

收

单

位

意

见

接收单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)

        负责人：                             年   月   日

接收单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)

单位：（公章）

负责人：                             年   月   日

派

出

单

位

意

见

派出单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)

        负责人：                             年   月   日

派出单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)

单位：（公章）

负责人：                              年   月   日