[保健食品备案登记材料范本] 公司登记备案申请书范本

请各申请保健食品备案的单位注意： 这是申请保健食品备案的材料目录要求，登记表和目录 （一）所要求的资料整理成一本（第一册） ，目录（二）所 要求的资料整理成一本（第二册） ，第一册、第二册的封面 都是登记表的第一页。请各申请保健食品备案的单位严格按 照目录顺序和要求做好资料交我局保健食品处，材料不符合 要求我局将不予受理。长沙市保健食品经营企业经营许可登记表登记企业名称：登 记 人： 联系人（代理人） ： 移动电话： 固定电话： 传 真：湖南协众药品器械有限公司 万德武 万德武 [1**********] 0731-85544434 0731-85544450电子邮箱：1140721264@qq.com敬 告1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门， 经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用 A4 型纸 打印或复印，并按顺序装订成册。 3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。登记提交日期2012年4 月11日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称湖南协众药品器械有限公司 长沙市雨花区砂子塘路 161 号 1 办 邮政编码 410007经营地址 公楼 仓库地址 法定代表人 企业负责人 拟经营类型 □保健食品零售 在□内打√1860 营业场所面积 平方米 仓储场所面积 1224 平长沙市劳动中路 322 号 谢轩 谢轩 联系电话邮政编码[1**********]441 企业总人数 217 0731-85544441联系电话□保健食品批发方米 （保健品仓 库 70 平方米）序号产品名称阿法林润康产品生产单位长城生物产业有限责 任公司产品批准文号卫食健字（1997） 第 387 号保健功能补充微量元素 6s规格1胶囊 全金儿童钙 浙江浙大生命药业有 国食健字 补充微量元素 限公司 片 全金儿童多 浙江浙大生命药业有 限公司 浙江浙大生命药业有 限公司 国食健字 G20040843 国食健字 G20050457 补充多种维生素和矿物 质 补钙 120g 30g G20050457 60g2铁锌维生素3维片 全金钙咀嚼4片（儿童型）510 1112 13 14 15 注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。 按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核 实。资料 审查初审人： 复查人：年 月 日 年 月 日 经核实： 该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批 准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局 对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相 关手续。审核 意见审核人： （盖章） 月 日年备注注： 1－3 页准备两份，2、3、页正反两面打在一张纸上。申请人提交材料目录（ 申请人提交材料目录（一）已提 交 序号 （√） 1 保健食品经营审查申请 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如： 《营业执照》 、 《企业名称预先核准通知书》《名称查询证明》等） 、申办材料目录2 3 4 5企业法定代表人或企业负责人身份证复印件 食品安全管理员履历表（企业负责人兼任不用提交） 经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图）经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订 的租赁合同等） 经营人员一年内的体检证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转 氨酶）或健康证明（食品行业从业人员）678保健食品经营自查表索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制 度（无库房可不查） 、不合格产品处理制度 、培训制度。 保健食品文明诚信经营承诺书91011保健食品经营企业信息采集表12申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图注：①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。 ②所有资料请按此目录顺序整理，与之前的登记表（一式 2 份）装订成册。申请人提交材料目录（ 申请人提交材料目录（二）已提 交 序号 （√）申办材料目录本单位《药品经营许可证》《食品流通许可证》或《食品卫 、1生许可证》复印件 2 3 4 5拟销售产品生产单位 1：营业执照、食品生产卫生许可证、GMP 证书拟销售产品生产单位 2：营业执照、食品生产卫生许可证、GMP 证书…… ……6……拟销售保健食品 1：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营 产品检验报告、产品质量标准复印件 拟销售保健食品 2：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营 产品检验报告、产品质量标准复印件 拟销售保健食品 3：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营 产品检验报告、产品质量标准复印件789……1011 12 13 14…… ……注：①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字，签时间。 ②此表可加页，请按此目录顺序整理，与之前的登记表封面（放至第一页）装订成册。保健食品经营审查 申 请长沙市食品药品监督管理局： 按照《食品安全法》 《食品安全法实施条例》 、 、保健食 品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备， 现向你局申请保健食品经营审查。 本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有 不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责 任。 特此申请申请人（签字） ：（公章）年月日保健食品文明诚信经营承诺书长沙市食品药品监督管理局： 本申请人申请保健食品经营事项， 对食品药品监督管理部门告知的内容已清 楚， 全面了解， 将认真履行告知的义务， 接受食品药品监督管理部门的监督管理， 并郑重作出如下承诺： 1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规 范性文件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求； 2、建立健全保健食品安全质量管理组织和管理制度，落实食品安全管理员 制度和从业人员体检、培训上岗制度； 3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及 布局，不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途，自觉如 实、完整做好购进记录； 4、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》第二十八条规定，坚决杜绝经 营法律法规所明令禁止的食品。 5、在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，不涉 及疾病预防、治疗功能。 本申请人承诺并保证：如违反了《食品安全法》及保健食品安全监管的相关 法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及保健食品安全管理的要求， 本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺人： （签章）承诺时间：年月日保健食品经营自查表单位： 序 检查内容 号 审查要点地址： 检查结果 符合划√ 不符合划× 符合划√；不符合划× （1）是否有以下相应制度：索证索票 各项制度： 健全 □ 不健全□保健食品 制度、 卫生管理制度、进货检查验收制 管理制度 1 及其落实 查） 不合格产品处理制度 、 、 培训制度。 是否按照制度要求落实工作： 情况 （2）制度的落实情况＊。 保健食品标识标签是否符合有关要求 符合 （与批准文书上内容一致）＊。 2 标识标签 是否有盗用、 假冒批准文号的伪劣保健 有 食品产品＊。 产品保质 3 期 实际生产企业的许可证复印件： 保健食品生产许可/卫生许可 □ 保健食品 GMP 审查证明 供货商及产 4 品资质 供货商的营业执照复印件 保健食品批准证书（含附件） 产品检验合格报告 进货查验 有无进货查验记录、批发记录或者票 记录、 记录、批发 5 记录或者 年。＊ 票据 保存期限是否少于 2 年 □ 据，是否真实，保存期限是否少于 2 没有记录和票据 □ 记录和票据不全 □ 记录和票据齐全 □ □ □ □ 有无供货商及相关产品资质＊。 实际生产企业营业执照复印件 □ □ 库房及销售的保健食品是否过期＊。 有过期产品 □ 全部在有效期内 □ □ 没有 □ □ 不符合 □ 是 □ 否 □ 度、储存制度、出库制度（无库房可不台账是否记录进货时间、 产品名称、 数 能够 6 产品台账 量、供货商等内容。 （供货清单如内容 不能够 □ 清楚的显示进销存记录 齐全可作为企业台账）＊ □ 清楚的显示进销存记录序 检查结果 检查内容 号 符合划√ 不符合划× 符合划√；不符合划× 从业人员 从业人员 7 体检情况 从业人员的健康体检证明。 健康证或体检表（有肝功、便培养、 皮肤、胸透项即可） 有 □ 没有 □ 审查要点（1）经营场所卫生、储存环境：防虫、 符合卫生要求 场地卫生 防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。 不符合卫生要求 8 及产品码 （2）检查保健食品是否有相对独立的 放 专用销售区域或专用货柜（架） 。 是 □ 不是 集中码放（分区存放）□ □□库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、防 库房卫生 尘、防污染等是否符合要求；容器、工 9 具和设备是否符合要求。 （无库房可不 储存环境 查）卫生、储存环境符合要求 卫生、储存环境不符合要求 容器、工具和设备符合要求□ □ □容器、工具和设备不符合要求 □店内宣传资料是否存在宣称预防、 治疗 10 店内宣传 疾病功能等违法违规行为＊。有违规宣传存在 无违规宣传存在□ □自查结论：申请人签字/盖章：年注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件 2、＊项为新开办合理缺项月日保健食品经营企业登记信息采集表编号： 企业名称 经营地址 仓储地址 营业执照代码 经营方式 填报单位（公章）： 湖南协众药品器械有限公司 填报人：万德武 企业类型 经营企业长沙市雨花区砂子塘路161号1办公楼 长沙市劳动中路322号 [**************] 批发 组织机构代码 经营范围 75582341-9 保健食品全金牌钙咀嚼片（儿童型）、阿法林润康胶囊、 经营品种 全金儿童钙铁锌维生素片、全金儿童多维片法定代表人（企 谢轩 业负责人）姓名 质量负责人 万德武 姓名 质量负责人 大专 学历 联系人 万德武 联系电话 0731-85544434 企业职工人数 217 身份证号码 [***********] 身份证号码 [***********]