经皮肾镜手术步骤ppt [微创经皮肾镜取石术后严重出血8例护理体会]

　　【摘要】目的探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）术后严重出血的观察及护理及肾动脉栓塞术术前术后护理，总结临床护理经验。方法回顾性的分析2005～2012年8例微创经皮肾镜取石术后严重出血的临床资料 结果8例严重出血患者，1例患者行保守治疗出血停止，7例出血患者行选择性肾动脉栓塞止血达到完全止血。结论经皮肾镜取石术具有创伤小，恢复快等优点，但术后并发大出血是严重的并发症之一，发生率虽然低，但处理不当或处理不及时，就会导致切肾，甚至失去生命，所以我们对术后的出血要密切观察，及时处理，把大出血尽量扼杀在萌芽之中，保护患者的肾功能，甚至是生命。
　　【关键词】微创经皮肾镜取石术； 严重出血； 肾动脉栓塞术；护理体会
　　作者单位: 467000河南省平顶山市中平能化医疗集团总医院泌尿外科近年来，随着泌尿外科新技术的进步，上尿路结石的治疗已由开放手术取石转向微创治疗为主，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是目前临床上微创处理肾结石及上输尿管结石较好的方法之一，具有创伤小，恢复快，患者易接受等优点，收到广大患者的欢迎，被誉为手术治疗上尿路结石的”金标准”，但该术式也存在一定的并发症，以出血最多见，最严重，我院与2005～2012年5月共开展微创经皮肾镜取石术310列，术后发生严重出血8例，经过积极的治疗和护理，均治愈出院，现将术后严重出血的观察及护理体会报告如下。
　　1临床资料
　　11一般资料本组8例，男7例，女1例，年龄40～62岁，平均51岁，复杂性鹿角型结石4例，多发型结石3例，双肾多发结石1例。出血发生时间：术后3～12 d，出血持续时间1～15 d.
　　12出血情况，本组患者8例出血量均>500 ml，术后出血表现为肾造瘘口处反复有大量新鲜的血液流出，肾造瘘管及尿管内间断或持续性引出鲜红色的血性液体，部分患者表现为腹膜后刺激症状，肾区压痛明显，血红蛋白下降，表现为失血性休克症状。
　　13出血原因①穿刺及扩张过程中，损伤肋间血管、肾实质血管［1］,患者术中呼吸幅度过大，扩张过程中造成肾实质切割，肾实质损伤致严重出血。②穿刺及扩张过深，损伤对侧肾实质。③肾实质质脆且富含血管，术后过早下床活动或者患者便秘，用力排大便，都可造成出血。④肾造瘘管位置留置不当。⑤患者自身存在凝血功能差。
　　14结果本组8例出血患者，1例患者行保守治疗出血停止，7例出血患者行选择性肾动脉栓塞止血，2例出血患者行两次选择性肾动脉栓塞止血，其中一例患者同时行双侧肾结石手术出现肾功能不全，连续行血液透析15 d后，肾功能恢复。
　　2护理措施
　　21严重出血的观察微创经皮肾镜取石术后，大部分患者均有不同程度的血尿，轻微的出血多是引流管和支架管的刺激或术中损伤黏膜所致［2］，经过夹闭肾造瘘管，绝对卧床休息，应用止血药物等对症处理后，血尿多能控制，如果出现下列情况有严重出血的可能: ①术后肾造瘘口处敷料有较多鲜血渗出或流出；②肾造瘘管内引出鲜红色的液体或引流液的颜色由暗红色转为鲜红色，肾造瘘管血块反复阻塞，患者出现腰腹部胀痛。③多次反复出现鲜红色的血尿，膀胱冲洗冲出大量暗红色的血凝块，冲洗出的液体稍微放置似红色果冻状，患者并诉下腹部坠胀不适。④患者烦躁不安，面色苍白，心率加快，血压进行性下降，出现早期休克症状，⑤血红蛋白迅速下降。
　　22严重出血的护理①持续心电监护，密切观察体温，脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，及面色指趾甲颜色，如有异常及时报告医生；②迅速建立两条静脉输液通路，配合医生进行静脉输液输血，使用止血药。③密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并认真做好记录，如发现肾造瘘管内有鲜血持续或间断流出，或引流液的颜色有暗红色转为鲜红色，或者是肾造瘘口间断或持续有较多鲜血渗出，立即夹闭肾造瘘管，使血液在肾输尿管内凝固，肾内压力升高形成压迫性止血状态，以达到止血目的。④持续膀胱冲洗，冲出膀胱内血块，预防膀胱填塞。⑤绝对卧床休息，避免剧烈翻动。⑥给予必要的心理疏导，减轻焦虑恐惧心理避免加重出血。⑦如果出血症状不缓解、反复出血并且较前加重，应立即配合医生急诊行选择性肾动脉栓塞术。
　　23肾动脉栓塞术的护理
　　231术前护理①心理护理：患者及家属对于经皮肾镜手术不够理解，再加上出血的加重，难免产生焦虑、恐惧及怀疑的心理，护士应配合医生向患者及家属做好术前宣教，向患者及家属讲解介入治疗创伤小，治愈率高，使患者树立信心，积极配合治疗避免因为心理因素引起血压升高而加重出血；②皮肤准备：经皮肾镜取石术后大出血时，症状急，病情变化快，给予抢救的同时给予患者皮肤准备，剃除两侧腹股沟、会阴部以及双大腿上的毛发，清洁会阴部，特别是腹股沟，以便为手术做准备。
　　232术后护理①病情观察：密切观察生命体征的变化，准确观察并记录各引流管的颜色，量，性质。②穿刺部位的观察：术后要密切观察穿刺部位有无渗血，血肿等情况的发生［3］，要告知患者取平卧位，穿刺动脉侧下肢伸直并制动24 h，术侧肢体禁屈曲12 h，穿刺点局部加压包扎6 h，患者72 h内避免过早剧烈活动、下蹲，以免引起穿刺部位出血。③穿刺下肢血运的情况，要密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，皮肤的色泽及温度情况，多听取患者的主诉，了解患者下肢有无疼痛及感觉障碍，如果下肢皮肤呈苍白色、皮温减低，可能为穿刺部位包扎过紧而导致血液循环不良，如果出现小腿剧烈疼痛、足背动脉消失，提示股动脉栓塞，应立即配合医生处理。④并发症的护理：a.感染:由于术中操作不严，或者是反复介入治疗， 肾脏原有感染所致，术中要严格无菌操作，术后常规使用抗生素预防感染。本组资料中两例患者行两次介入治疗后均发热，给予对症处理后缓解；b.肾脓肿:栓塞面积大，时间长，导管或材料可能带入外源性细菌，从而形成肾脓肿。应注意观察生命体征的变化，及时将异常情况告知医生，给予及时处理。c.术后再出血:多见于术后一周，和活动或血栓溶解再通有关，强调术后绝对卧床休息7～10 d，保持大便通畅，避免感冒，避免增加腹压的一切动作，本组资料中，有一例患者因为介入治疗四天后，不听护士劝诫下床解大便，导致再次出血，行第二次介入治疗。
　　3护理体会
　　经皮肾镜取石术具有创伤小，恢复快，患者易接受等优点，受到广大患者的欢迎，但术后并发大出血是严重的并发症之一，发生率虽然低，但处理不当或处理不及时，就会导致切肾，甚至失去生命，所以我们对术后的出血要密切观察，及时处理，把大出血尽量扼杀在萌芽之中，对已出现的大出血，立即选择肾动脉栓塞术，980%大出血患者可立即止血［4］。本组7例大出血患者行肾动脉栓塞术后，出血停止，最大限度的保护肾组织和保护肾功能。
　　参考文献
　　［1］李增稳，徐鹏程，葛庆，等.经皮肾镜碎石术严重出血11例防止体会.蚌埠医学院学报,2012,37（1）:6768.
　　［2］莫黙，苏依莱 微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策,护理进修杂志,2010,25（1）：7980.
　　［3］陈亚莉肾动脉出血的介入治疗护理2例.昆明医学院学报，2008,29（1）:13.
　　［4］姜福金，马松，王洪兵，等 微创经皮肾镜取石术后出血并发症防治.中国内镜杂志，2008,14（12）:12871290.