【急诊输尿管镜下钬激光治疗输尿管中下段结石并肾绞痛】输尿管硬镜钬激光治疗结石手术步骤

　　【关键词】 输尿管中下段结石；输尿管镜；钬激光碎石治疗　　文章编号：1003-1383(2012)04-0561-03　　中图分类号：R 963+.404.542 文献标识码：B
　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.050
　　近年来，随着腔镜技术和激光技术的迅速发展，其在泌尿外科临床治疗中也得到了广泛的应用，并逐渐成为治疗泌尿系统结石的重要手段。结石并发肾绞痛是泌尿外科最常见的急症之一，保守治疗常不理想。如何更加迅速、有效地处理这一急症，是泌尿外科医生面临的实际难题。我院自2010年9月至2011年4月应用急诊输尿管镜下钬激光碎石方法治疗输尿管中下段结石并肾绞痛患者21例，取得良好效果，现报告如下。
　　资料与方法
　　1.临床资料 本组共21例，其中男14例，女7例；年龄28～65岁，平均42岁；左侧15例，右侧6例；结石大小0.4 cm×0.6 cm～0.5 cm×1.0 cm，平均0.6 cm。既往有ESWL治疗史3例，其中2例结石下移，1例石街形成。术前所有患者均经B超、KUB或CT、MRI检查。B超仅提示肾积水或可见结石，KUB不显影者行CT薄层扫描或MRI确诊。全部患者均有不同程度的肾积水，但肾功能正常。病人均有典型的肾绞痛症状，并有不同程度的肉眼或镜下血尿，经解痉镇痛处理（654-2、VitK3、黄体酮、强痛定、杜冷丁等）效果较差。
　　2.治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，取头高臀低的截石位。使用Wolf F8.9/9.8输尿管硬镜，在直视下经尿道进入膀胱，患侧输尿管置入斑马导丝或F3输尿管导管，灌注泵灌注，利用镜端上挑导丝，旋转镜体沿导丝缓慢进入输尿管。在保持视野清晰下尽量调低进水压力。发现结石后置入钬激光碎石光纤（上海瑞柯恩钬激光治疗机），频率5～10 Hz,脉冲能量1.0～1.2 J，光功率30 W。碎石时将光纤贴近结石，自结石边缘开始，如有可能尽量由结石头端开始进行“虫噬样”碎石。如果结石上移，可用取石钳将结石尽可能拉向远端输尿管后再行碎石，尽可能把结石碎到2 mm以下大小。碎石后常规继续进镜检查输尿管至肾盂，如无异常留置F4或F5双J管2～4周，保留导尿3～5天，术后抗生素应用3～5天。术后1～4周复查，了解结石排出和肾积水情况。
　　结 果
　　21例患者，除1例因输尿管口严重水肿、狭窄未能插入输尿管镜而改为ESWL治疗外，其余20例均手术成功。其中2例因结石上移，经取石钳拉回输尿管远端后再行碎石成功。1例术后出现较为频繁的肾绞痛，经解痉镇痛、地塞米松治疗，疼痛持续2天后消失。手术时间25～70 min，平均45 min；术后留置双J管2～4周，平均3周；住院3～7天，平均4天。所有患者无一例输尿管穿孔、断裂、黏膜撕脱、大出血等严重并发症，亦无一例改为开放手术。
　　讨 论
　　输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿外科临床最常见的急症之一，患者大多非常痛苦；临床常用的解痉镇痛药效果常不明显或仅短暂缓解后又反复发作，尤其是合并有心血管、支气管和神经方面疾病的老年病人，极易诱发原有疾病的发作。该类患者结石大多较小，且中下段输尿管因受肥胖、肠内气体和内容物以及静脉石、阴性结石等因素影响，B超和KUB常难以明确诊断。如何迅速明确诊断并采取切实有效的治疗方法，成为泌尿外科医生面临的实际问题。我们对这类患者采用螺旋CT薄层（5 mm）扫描或MRI水成像技术检查均能明确诊断，弥补了IVU对阴性结石不显影、输尿管痉挛致输尿管不显影以及碘过敏者使用受限的不足。输尿管中下段小结石的治疗目前主要有ESWL和输尿管镜下碎石。ESWL目前普遍采用B超或普通X线系统来定位，而该类结石因上述多种原因常无法通过这两种系统进行精确定位，即使少数情况可以定位，也会因骶骨原因不能仰卧而改由俯卧位碎石，肠内容物和气体以及输尿管深度的影响，也会严重地削弱冲击波的碎石效果；而且碎石势必加重结石段输尿管水肿，导致排石困难甚至肾绞痛发作更加频繁。有文献报道ESWL对输尿管中下段结石碎石成功率只有55%左右［1］。近年来，随着输尿管镜制造的日益精良和使用技术的普及和不断成熟，输尿管镜下碎石已成为中下段输尿管结石最重要治疗方法。
　　钬激光碎石器是上世纪90年代后期兴起的崭新碎石仪器。它是利用氦闪烁光激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素，产生高能脉冲式固体激光，波长2100 nm，瞬间电压达10 kV,可击碎任何成分结石［2］。该波长激光还可通过软性硅晶体光纤传导，尤其适合于泌尿内镜手术；钬激光波长基本位于水吸收范围，这决定了其非选择性组织吸收的特性，可有效地使结石消融［3］。由于其能量易被水高度吸收，热损伤深度只有0.5 mm左右，对组织损伤极小，因此钬激光具有碎石效果好、组织创伤小，可同时处理输尿管病变等特点而被迅速、广泛使用。所以输尿管镜下联合钬激光碎石术已逐渐成为治疗输尿管中下段结石的首选方法。
　　输尿管中下段结石并发肾绞痛的急诊输尿管镜下钬激光碎石，关键是如何寻找输尿管口和进镜，尤其是末端结石；因为嵌顿的原因可能充血、水肿显著，膀胱壁段输尿管增粗、抬高、扭曲，导致输尿管口狭窄、偏移，难以辨认和进镜。可通过适当排空膀胱，参照对侧输尿管口位置对称地寻找，一般都可找到；要避免盲目地多次试插导丝或导管，否则极易造成输尿管口黏膜肿胀加重、出血，进一步增加寻找和进镜难度。我们通常仍先置入斑马导丝于输尿管内，进入困难时可通过变换角度和捻转导丝常可成功；少数于管口处可见结石者可直接碎石，再行进镜。进镜时始终保持导丝在视野中央，持续均匀用力同时旋转推进；遇到阻力时禁忌使用暴力试图强行通过，以免造成假道、输尿管穿孔甚至输尿管撕脱。可稍等片刻，适当增大灌注压力，稍晃动镜体多可进入，发现结石后在视野保持清晰前提下尽量降低冲水压，防止结石上移。碎石时导丝稍外抽离开镜端，光纤应与镜端保持一定距离，避免烧坏导丝和镜面。光纤应贴近结石的一侧边缘并尽可能靠近结石头端，按“虫噬样”方法碎石；避免由下向上或钻孔样击打结石，导致结石大块碎裂、分散，失去支撑，造成多处寻找和碎石困难。由于激光碎石的颗粒较小，粉末较多，冲洗液易浑浊而形成“雪花征”影响视野，可通过间断冲水、排水来保持视野清晰。操作时可取头高臀低位，避免结石上移。如果结石上移，可用取石钳将结石拉向输尿管远端再行碎石；尽量将结石碎至2 mm以下，以利于结石自行排出；同时还应避免反复用钳取石，减少腔镜进出输尿管的次数，减轻输尿管充血水肿甚至穿孔，以及术后输尿管狭窄等并发症的发生。术后常规留置双J管是必要的，既利于引流尿液，减轻肾积水，也可以减轻术后输尿管水肿出血、梗阻等原因引起的腰痛，还可以预防石街形成以及远期的输尿管狭窄等并发症。
　　急诊输尿管镜下钬激光治疗输尿管中下段结石并肾绞痛，具有侵袭性小、并发症少、诊断及治疗一次完成、术后恢复快等特点，能快速、高效的解决患者的病因和痛苦，只要掌握好适应证，把握好时机，严格遵守操作规程，减少并发症的发生，提高手术成功率，该方法可以成为推广和普及的首选治疗方法。
　　参考文献
　　［1］郭应禄.腔内泌尿外科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，1995:153-175.
　　［2］赵永斌，张利朝，邓志雄，等.腔内钬激光治疗输尿管结石并发息肉115例分析［J］.临床泌尿外科杂志，2010,25(1)：14-15.
　　［3］刘余庆，马潞林.钬激光内镜碎石术治疗上尿路结石的临床进展［J］.临床泌尿外科杂志，2006,21(11):872-874.
　　(收稿日期：2012-05-24 修回日期：2012-07-25)
　　(编辑：崔群飞)