慢性肾衰竭血液透析患者并发急性左心衰竭临床研究:慢性肾衰竭并发急性左心衰竭的治疗
【摘要】 目的 探讨慢性肾衰竭血液透析患者并发急性左心衰竭的临床特征及相关危险因素。 方法 将收治的105例慢性肾衰竭血液透析患者，按是否并发急性左心衰竭分为两组，并发急性左心衰竭组(简称心衰组) 51例，非并发急性左心衰竭组(简称非心衰组) 54例，两组给予相同的治疗方法，对比治疗后两组的尿素清除指数(KT/V)、血压水平、血脂、血清白蛋白、血磷、血红蛋白。观察两组患者合并高血压、合并感染的情况。结果 心衰组患者的KT/V、血清白蛋白、血红蛋白、血钙显著低于非心衰组（P＜0.05或0.01），血磷则显著高于非心衰组（P＜0.01）。心衰组合并高血压、感染的百分率均显著高于非心衰组(P＜0.05或0.01)。结论 慢性肾衰竭血液透析患者发生急性左心衰竭是多因素作用的结果。充分血液透析、积极控制高血压、纠正贫血及钙磷代谢紊乱、加强营养、提高血清白蛋白水平等，可以预防慢性肾衰竭患者急性左心衰竭的发生，从而改善患者生活质量、提高生存率。
【关键词】 急性左心衰竭；慢性肾衰竭；血液透析
文章编号：1003-1383(2012)04-0497-03
中图分类号：R 692.5 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.017
急性左心衰竭是慢性肾衰竭血液透析患者严重的并发症之一，病情凶险，严重危及患者生命。其发生率高达41%～50%，死亡率达到40%，是导致患者突然死亡的首位原因［1］。为此探讨慢性肾衰竭血液透析患者并发急性左心衰竭的临床特征及危险因素，予早期干预，提高生存率是人们比较关心的课题。笔者就105例在我院接受血液透析治疗的慢性肾衰竭患者，按是否并发急性左心衰竭分为两组作统计分析。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2006年1月至2010年1月在我院住院的慢性肾衰竭血液透析患者105例,其中慢性肾炎54例，糖尿病肾病20例，高血压肾损害14例，多囊肾6例，慢性间质性肾炎5例，狼疮性肾炎5例，乙肝相关性肾炎1例。血液透析时间1～7年，平均透析时间2.8年，按是否并发急性左心衰竭分为两组。并发急性左心衰竭组51例，男27例，女24例，年龄20～77，平均(54.2±8.2)岁，非并发急性左心衰竭组54例，男29例，女25例，年龄21～75，平均(56.7±7.4)岁。两组病例在性别、年龄、病因等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.诊断标准 所有并发急性左心衰竭患者均伴有少尿或无尿，有明显的静息呼吸困难，强迫坐位，口唇紫绀，胸闷，气促，咳嗽，其中伴咳粉红色泡沫痰3例，两肺均可闻不同程度的湿啰音及或伴哮鸣音，心动过速，部分可闻奔马律。按急性心力衰竭诊断和治疗指南［2］，均符合慢性肾衰竭并发急性左心衰竭的诊断标准(即心肾综合征)，按killip法分级标准为Ⅱ～Ⅳ级。
3.治疗方法 常规血液透析治疗，采用德国Fresenius4008B血液透析机，透析用水为反渗水。透析液为碳酸氢盐透析液，透析器均为德国Fresenius F6 聚砜膜透析器，透析时间2～4 h，透析血流量200～250 ml/min，血管通路为动静脉瘘管61例，中心静脉插管34例，临时穿刺10例。并发急性左心衰竭患者则按内科治疗常规予高浓度吸氧，小剂量洋地黄强心，高血压者静脉使用血管扩张剂治疗。①立即予半坐卧位、吸氧；②建立静脉通道，静滴血管扩张剂，选用硝酸甘油、硝普钠，监测控制血压在145～160/80～90 mmHg；③静注吗啡10 mg 镇静；④血压控制后给予强心；⑤静推速尿40～80 mg利尿；⑥经初步处理症状改善后行紧急血透。
4.观察指标及内容 所有病例均监测血压、血清白蛋白、血磷、血红蛋白、计算尿素清除指数(KT/V)。观察两组患者合并高血压、感染的情况。
5.统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（-±s)表示，组间比较采用两样本均数t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.两组血生化指标的比较 心衰组患者的KT/V、血清白蛋白、血红蛋白、血钙显著低于非心衰组（P＜0.01），血磷则显著高于非心衰组（P＜0.05）。见表1。
2.合并高血压、感染的比较 心衰组合并高血压、感染的百分率均显著高于非心衰组(P＜0.05或0.01)。见表2。
讨 论
急性左心衰竭是临床上常见的急危重症之一，慢性肾衰竭是心血管疾病的独立危险因素［2］，心力衰竭不仅是慢性肾衰竭血液透析患者的重要并发症之一，同时也是导致患者死亡的重要原因；慢性肾功能衰竭血液透析患者并发急性左心衰竭均有诱因，且大部分是多种诱因综合作用的结果：①透析不充分导致尿毒素、水钠潴留引起心肌损害；②高血压控制不良，心脏扩大，使心肌耗氧量增加；③电解质、钙磷代谢紊乱及由于血清白蛋白降低引起的感染等因素，使心脏负荷过重，促进心衰的发生。
血液透析不充分是慢性肾功能衰竭血液透析患者并发急性左心衰竭的重要因素。本组资料显示，心衰组患者的KT/V显著低于非心衰组（P＜0.01），主要原因有：①透析期间因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期积累导致体重增加；②不规则血液透析，透析间隔时间过长；③患者体重掌握不准确，如换季时衣服增减、患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性，或其他原因脱水不能达到干体重，回心血量过多，心脏负荷过重；④尿毒症患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，多饮、多食，体重增加，导致容量负荷增加，心脏负担加重，饮食、夜间促发因素，诱发急性左心衰［3］。因此充分、规则血液透析、控制干体重，是预防心脑血管并发症的措施之一。
高血压是慢性肾功能衰竭血液透析患者心血管疾病发生率和死亡率增高的主要危险因素之一［4］，本组资料显示，心衰组合并高血压的百分率显著高于非心衰组(P＜0.01)。其原因在于：①残余肾功能丧失导致体内水分不能排除，如透析不充分，水钠摄入量不控制，或体内水钠增多将使细胞外液和体液容量增加，心输出量增高导致血压升高和周围血管阻力增加；②患者肾实质已严重破坏，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统仍然运转引起高血压；③患者血压控制不良没有及时调整；或不按医嘱服用降压药，将降压药集中在白天服用，造成降压药的血浓度不足，使夜间血压过高，心脏后负荷增加，加之夜间睡眠平卧，血液重新分配使肺血量增加，迷走神经张力增加，使小支气管收缩，膈高位，肺活量减少等因素［5］，均会诱发急性左心衰竭。