特种设备安全事故分析案例【特种设备典型事故案例分析】

案例三十一 2012年1月3日湖北随州市李庭树胶合板厂锅炉爆炸事故

（一）事故概况

2012年1月3日上午7时20分，湖北省随州市随县均川镇，李庭树胶合板厂发生一起锅炉爆炸事故，造成3人死亡。

事故锅炉型号为LSH0.5-0.4-II。额定蒸发量为0.5t/h。额定蒸汽压力为0.4MPa，额定蒸汽温度为151℃。该锅炉为河南某公司于2011年1月21日制造，于2011年2月私自安装，2月14日开始使用，安装时未办理告知手续，未进行安装监检，未办理使用登记。事故发生时当班锅炉操作工未经培训，无特种设备作业操作证。事故现场如图I所示。

（二）事故原因分析

1.蒸汽出口阀和排污阀均处于关闭状态。安全阀阀瓣锈死，失去正常保护作用，见图2。锅炉超压运行，导致炉胆失稳变形，拉开了炉门圈与锅壳连接焊缝，见图3和图4。冲天管与锅壳封头搭接焊缝，锅炉结构发生破坏，导致爆炸事故发生。

2.锅炉使用单位未建立安全培训教育制度，对作业人员未进行专门的安全教育和岗前教育培训，锅炉操作人员无证上岗。

3.事故锅炉属于非法安装，没有履行安装告知和报检手续，未经质监部门注册登记擅自投入使用，无管理制度，无操作规程，无运行记录。

（三）预防同类事故的措施

1.锅炉使用单位要严格按照锅炉法规和安全技术规范的要求建立锅炉安全管理制度和操作规程，锅炉安装必须请有合法资质的单位和人员进行，严格履行安装告知和报检手续，及时办理使用登记。

2.加强锅炉管理和操作人员的安全技术教育培训，提高管理、操作水平和应急处理能力，确保锅炉操作人员严格按照规程操作并持证上岗。

案例三十二 2011年7月16日广西桂林灵川古东景区“滑道”被抛出死亡事故

（一）事故概况

2011年7月16日19时10分左右，广西壮族自治区桂林市灵川县大圩镇古东景区，桂林古东旅游有限公司滑道项目。工作人员白某和秦某分别上两台滑道车，白某在前、秦某在后（两车之间有一定距离），白某先开动滑道车下去，在距离站台约60m时，白某突然被后面的车撞了一下，后头发现后面是空车，他立即感觉秦某可能出事了，马上停车并通知在下站台等待他们的工作人员。最后，他们在距白某下车点约240m的弯道出发现秦某，当时秦某脉搏已比较弱，头部出血、竖躺在滑道护栏的走道上。秦某随即被送往最近的卫生院进行抢救，但终因颅脑损伤严重抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

事发滑道为管轨滑道，滑道落差为45m、最大坡度9°、最小转弯半径9m。据现场勘察，死者秦某被摔出滑道车的地点为弯道处，转弯半径为9m、坡度为7.5°，距滑道下站约300m左右，事故现场的滑道护栏已被变形，走道的铁丝网上留有血迹。

白某为该滑道站的滑车员兼检修员，死者秦某为滑道站当日的安全检查人员，事发前白某为系好安全带后再下滑，但并没看到秦某是否系好安全带；而根据事发后对秦某当时乘坐滑车的检查结果，并未发现该滑车的安全带有任何破损，坚固螺钉也没有任何松动，车辆四周也没有任何异常和特殊痕迹。此次事故的直接原因是：秦某身为安全员却违反规定，乘滑车回下站时未系好安全带，导致在下滑途中通过最小弯道时，身体受离心力作用被抛出轨道、头部撞击滑道护栏导致颅脑严重损伤而死亡。

据了解，相关检查机构在2011年6月17日层对事发设备进行过年度定期检验，发现了四个问题并要求运营单位6月24日前完成整改，其中一个问题是刹车片磨损严重，但直至事发时运营单位也未向检验机构提交整改情况回复。据此，不能排除秦某在进入弯道前是否有过刹车却无法正常减速的情况，这也可能是导致秦某被抛出弯道的另一个重要原因。

令据核实，秦某再事发前未取得过特种设备上岗作业证书，也属违规。

（三）预防同类事故的措施

1.运营使用单位应严格履行安全管理义务，建立健全相关安全管理制度，完善操作规程，强化对作业人员、维护保养人员的基本安全技能培训，切实提高其安全意识教育，并严格做到持证上岗。

2.运营使用单位应按照相关法规的要求，完善企业组织机构，对相关安全管理人员进行全面的培训考核，杜绝违章指挥、违章冒险作业行为。

3.运营单位应加强对设备的维护保养工作，必须保证正常维护所需的经费投入，杜绝设备带病运行状况的情况。

信息来源 《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正

责任编辑 王仁刚