社区卫生服务中心职能 上海市创建示范性社区卫生服务中心过程中慢性病管理的现状和对策
摘 要 通过全国示范性社区卫生服务中心创建，对上海市慢性病管理的现状进行分析，阐述社区慢病管理存在的问题和对策思考。 关键词 示范性社区卫生服务中心 创建 现状 对策
中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0008-04
Status and countermeasures for chronic diseases management focusing on establishing example community health service center
Li Xin-jian
（Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, 200336）
ABSTRACT This paper will describe the status of management for chronic diseases, such as hypertension and diabetes, in Shanghai and discuss main problems and countermeasures of management for chronic diseases compared with national criterion focusing on example community health service center.
KEY WORDS example community health service center; establish; status; countermeasure
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，加强社区卫生服务机构内涵建设，卫生部决定从2011年起，在全国范围内开展创建示范社区卫生服务中心的活动[1]。旨在利用3年左右时间，在全国范围内创建一批硬件软件达标、机构管理规范、运行机制科学、服务功能完善、社会效果显著、人民群众满意的示范社区卫生服务中心，以发挥典型示范作用，促进社区卫生服务机构规范化、标准化建设，促进社区卫生服务机构健康、可持续发展。
在整个示范社区卫生服务中心参考指标体系中，慢性非传染性疾病（慢病）管理在公共卫生部分占有较大比重。本文将进一步阐述创建示范社区卫生服务中心的管理要求，描述上海在创建工作中所反映出的社区慢病管理上的一些问题以及对策的思考。
1 示范社区创建工作中的慢病管理要求
公共卫生服务是社区卫生服务的重要功能之一。通过开展公共卫生服务，对城乡居民健康实施干预措施，减少主要的健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，有效应对突发公共卫生事件，使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，卫生部组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》[2]（以下简称《2009版规范》）。《2009版规范》确定了10个服务项目，2011年5月制定的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》[3]（以下简称《2011版规范》）扩大到了11个服务项目，两个规范都确定了高血压和糖尿病的服务规范。创建示范社区卫生服务中心活动指导方案[1]中也把高血压和糖尿病的管理作为评价内容。
比较两个不同时间版本的规范可以发现，对于高血压和糖尿病患者管理的基本要求没有大的差别。示范社区卫生服务中心参考指标体系是在两个规范的基础上，确定了具体的管理和控制目标，这就决定了示范社区卫生服务中心需要达到的具体要求。
1.1 高血压和糖尿病患者的健康管理率
这是一个考评管理覆盖面的指标。考评要求按照当地的高血压和糖尿病患病率以及常住人口，推算出当地高血压患者总人数，要求示范社区卫生服务中心对本地高血压和糖尿病患者的健康管理覆盖率达到30.0%及以上。
1.2 高血压和糖尿病的规范管理率
这是一个考评工作数量和质量的指标，所谓规范就是按照卫生部的规范要求开展管理。即对于已经纳入健康管理的原发性高血压和糖尿病患者每年至少有4次面对面的随访。示范社区卫生服务中心的规范管理目标是80.0%及以上。
1.3 高血压和糖尿病的血压和血糖控制率
这是一个评估管理效果的指标。血压和血糖的达标是高血压和糖尿病管理的主要目的。所谓达标是已经纳入健康管理的高血压或糖尿病患者最近一次血压和血糖达到正常范围，示范社区卫生服务中心的控制率要求是50.0%及以上。
2 上海社区慢病管理的现状
2.1 上海慢病管理的发展
上海的慢病防治工作起步于上世纪80-90年代，肿瘤防治办公室和心脑血管病防治办公室的先后建立标志着政府开始领导和参与了上海的慢病防治工作。在高血压防治工作方面，建立起一批心脑血管病防治试点社区，开始了高血压社区防治工作的探索。1995年后的世界银行卫生贷款Ⅶ疾病预防项目健康促进子项目（卫Ⅶ项目）引进了健康促进的理念，探索了社区高血压防治的模式和方法，培养了一支社区工作队伍，积极地推进了上海社区高血压防治工作。2000年后，上海疾病预防控制的三级网络逐渐形成和完善，高血压和糖尿病的防治工作开始从试点逐渐向全市推进。2004年上海市卫生局出台了《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》和《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》（下分别简称为《上海高血压指南》和《上海糖尿病指南》），规范了社区高血压和糖尿病的防治工作方法和要求，保证了上海慢病防治工作的有序推进。目前，上海的高血压和糖尿病管理工作已经覆盖到了全市的各个社区。