【基层医院玻璃酸钠注射液的使用及不良反应的处理】注射玻璃酸的危害

　　中图分类号：R977.6；R684.3 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2012)15-0022-02　　膝骨关节炎（简称膝OA）是一种以关节软骨损坏为主要病理特征的退行性骨关节病，其主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。久坐后膝关节僵硬加重，稍活动后好转；上下楼或自椅子上站起时困难，关节内有不稳感，有时活动关节还可感觉到磨擦音。晚期可有膝关节肿胀，活动受限，严重影响患者的日常生活。膝OA多发于50岁以上的中老年人，以女性肥胖者多见。国内文献报道，临床骨伤科门诊中有50%膝关节疼痛患者可诊断为膝OA。目前对于膝骨关节疾病安全有效的治疗方法非常有限，近年来，关节内注射玻璃酸钠治疗膝OA在国内外被广泛应用，因其安全有效而成为一种很有前途的治疗方法，但仍然存在一定的不良反应，笔者对在上海市长江路社区卫生服务中心接受关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗膝OA的患者疗效进行分析，报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2011年5月至2012年4月本中心门诊膝OA患者178例，其中男29例，女149例。年龄45～80岁。病例选择为：① 膝关节活动疾病，上、下楼梯疼痛，蹲位起立时困难或疼痛，关节周围有压疼、伸膝困难或腘窝有胀感；② X线片显示骨赘形成，证实患骨关节病；③选择关节间隙轻度变窄者，严重变窄或消失者建议行膝关节置换术。
　　1.2 治疗方法
　　患者取坐位，屈膝90度，皮肤常规安尔碘消毒。常规选择髌骨下外侧为注射部位，髌骨下外侧间隙斜向内上方进针2～2.5 cm，有关节积液者抽尽关节积液后注射玻璃酸钠注射液2 ml（上海昊海生物科技股份有限公司），原位缓缓注入（注意不移动针头）。注射结束，拔针后覆盖无菌敷料；治疗后协助患者缓慢活动膝关节5 min，每周治疗1次，5次为1个疗程。
　　2 结果
　　178例患者完成全部治疗的175例，3例因为首次注射后的不良反应（主要是疼痛反应）产生恐惧，未进行第2次注射。175例中有10例有不良反应，第1次注射后有不同程度疼痛反应的9例，其中女性8例，男性1例，一般均在2～4 h之内消失，没有特殊处理。有1例当天疼痛难忍，再次就诊，给予非甾体抗炎药口服，膝关节制动，第2天疼痛缓解；有1例在注射3 h后疼痛难忍，去其他医院就诊,因其白细胞计数、中性细胞升高以及关节肿胀疼痛拟关节腔内感染收住入院（此患者3 d前因支气管炎、肺部感染在治疗，当时疏忽病史和血常规检查,给于关节腔内注射），给予非甾体抗炎药口服和抗菌素治疗1周后出院；有1例出现全身皮肤瘙痒，嘱患者多饮开水，口服西替利嗪，第3天皮疹消失，1周后接受第二次注射，没有出现皮疹。
　　3 讨论
　　1）骨关节炎（OA）是一种侵犯滑膜关节的进行性疾病，是在应力刺激下导致的关节损伤-修复失衡，可由滑膜关节的任何组织异常引起。骨关节炎晚期特征性表现为可见的结构破坏和关节疼痛，关节僵硬和功能受限。在疾病早期，症状与病理间关联较弱。根据现有数据，减轻症状的治疗还不能防止进行性的关节结构破坏。因此，其治疗的未来发展方向，应该考虑到区分针对关节结构破坏的治疗和针对患者主诉症状的治疗。未来治疗骨关节炎的药物疗法应考虑到“结构改善”。动物实验发现，直接向大面积软骨缺损的兔膝骨关节模型内注射玻璃酸钠（HA），可以明显促进软骨损伤的修复。近年来国内外有多项研究已证明关节腔内黏弹性的补充治疗可以改善膝骨关节炎的病程。理论上HA改变病程有两种机制：促进软骨修复和（或）抑制软骨破坏。在Goldberg等[1]的综述中提出：HA通过刺激软骨细胞代谢和生长、刺激合成软骨基质、减少软骨细胞凋亡起到治疗和修复的作用。与此相反，HA通过抑制降解酶的活性和表达来抑制软骨破坏，通过抑制炎症、抑制软骨细胞诱导降解过程和细胞凋亡。
　　经过30多年的临床研究和试验，人们对关节腔内注射玻璃酸钠治疗骨关节炎的疗效和安全性有了充分的认识。循证医学Ia级证据表明关节腔内注射玻璃酸钠治疗骨关节炎是一种安全有效的治疗方案，2000年美国风湿学会 （ACR）把它列入膝髋骨关节炎治疗指南。Balazs等[2]于20世纪6O年代首先提出黏弹性补充疗法的概念，即通过向关节腔内注射玻璃酸钠，恢复关节液的黏弹性，重建透明质酸对关节组织的保护作用，减轻滑膜炎症，有效缓解疼痛。同时能够改善透明质酸合成细胞的周围环境，使透明质酸合成功能恢复正常，并能维持一段较长的时间，进一步减缓软骨的破坏，改善关节功能，因此关节内注射玻璃酸钠治疗OA被认为是一种改善OA病程进展类药物（DMORDs）[3]。
　　骨关节炎的发病率在逐年增加，预计到2020年受关节疾病影响的人群将增加50％。我国≥65岁人群的患病率达68％，目前我国大约有超过1亿的骨关节炎患者，上海的老龄化程度高于全国平均水平，大量的骨关节炎患者给社会带来巨大的压力。现阶段，上海的骨关节炎患者大部分在二、三级医院治疗，由于医疗资源的紧缺，患者治病往往需要花费大量的时间和精力。关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗骨关节炎的注射技术简单、安全性高，完全可以在社区卫生服务中心骨伤科开展，并且已有一些社区卫生中心开展该诊治项目，大大方便了行动不便的患者，反响很好。
　　2） 关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗膝骨关节炎的不良反应主要表现为局部短暂疼痛、僵硬、活动酸胀及皮疹等，至今未有相关的全身性不良反应报道[4]。对在本中心治疗的患者发生不良反应原因分析如下：① 3例因为首次注射后的不良反应（主要是疼痛反应）产生恐惧，未进行第2次注射。由于医患之间配合欠佳，未在注射之前消除患者恐惧，关节穿刺后注射未完全达到关节腔，而使药液进入关节周围的软组织中而引起疼痛。关于局部不良反应特别是急性反应的发生机制，目前尚无定论，关节腔穿刺不当是局部不良反应发生的重要因素之一。② 取位也是导致不良事件发生的常见原因，据国外报道，伸直位进针较其他体位不良反应少。门诊多用坐位屈膝髌下注射，患者如果肥胖进针须较深，由于穿刺针较短，未能达到关节腔内而引起疼痛 ，这时可用口腔注射针穿刺。③ 对关节疼痛肿胀严重者需要血常规检查，必要时检查血沉和CRP，如果白细胞计数及中性细胞升高，则一定不能注射，以防止药物短暂的疼痛反应被诊断为关节腔内感染。④ 荨麻疹等皮疹、骚痒感患者多饮开水一般可以自行缓解。
　　综上所述，因玻璃酸钠治疗膝OA的安全有效而被广泛应用于临床，为了避免不良反应，在注射时需要注意：① 对第一次注射的患者要做好解释工作，让患者充分了解玻璃酸钠药物的特性、作用、功效，了解有可能产生一过性疼痛反应，让患者消除恐惧，配合治疗。② 皮肤严格消毒，避免外源性感染。建议不要用新洁尔灭酊消毒，因为玻璃酸钠是大分子聚阴离子，遇新洁尔灭等阳离子表面活性剂会产生反应，产生沉积、浑浊，引起关节剧烈疼痛。③ 采用屈膝坐位注射，部位选择髌骨下外侧进针较为容易。④ 进针时一定要有空隙感后才注射药物。⑤ 注射结束后嘱患者活动关节，让药物充分、均匀地分布在软骨及关节腔内侧，尽量避免负重活动。
　　参考文献
　　[1] Goldberg VM,Buckwalter JA. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity[J]. Osteoarthr Cartil, 2005, 13(3): 216-224.
　　[2] Balazs EA，Denlinger JL. Viseosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis[J]. J Rheumatol Suppl, 1993, 39: 3-9.
　　[3] Pelletier JP, Martel-Pelletier J. DMOAD developments present and future[J]. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 2007, 65(3): 242-248.
　　[4] 刘克敏, 赵利, 韩小强等. 透明质酸钠关节内注射治疗膝关节骨性关节病的不良反应[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2007, 29(3): 174-176.
　　(收稿日期:2012-07-02)