序惯性【序惯性休克1例】
[摘要] 序惯性休克临床上较为罕见，一旦发生，如不及时抢救，则往往由于二次打击造成死亡。本文对2011年12月2日入院的1例序惯性休克患者进行回顾性分析与总结，探讨序惯性休克的抢救与治疗，结合实际的救治过程，讨论如何迅速扭转休克的病情及分析休克的原因，提出首次休克扭转后仍需严密观察患者病情的变化，以早期发现序惯性休克。
[关键词] 序惯性；休克；分析；救治
[中图分类号] R541.6+4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0180-01
序惯性休克也即二次休克，临床上较为罕见，往往由于首次休克抢救成功后而忽略及二次休克后原因不能及时明确，造成患者的死亡。本科室发生1例序惯性休克，虽抢救及诊断较为复杂，但经过积极抢救，获得了成功，现就抢救的经验与体会报道如下：
1 病例资料
患者，男，42岁，因“摔倒致伤胸部疼痛1 h”于2011年12月2日入院。入院后查胸部CT示左侧第5、6肋骨骨折，胸腔无积液，收住急诊科。患者除胸部疼痛外无其他明显不适主诉。入科后给予预防感染、止血、化痰等治疗，患者病情平稳，第6日晨复查B超及胸部CT，其检查后卧床时，有突然扭身动作，之后感胸痛，并逐渐加重，遂给予口服及静脉镇痛药治疗，症状无好转，3 h后患者出现明显胸闷、面色苍白、血压下降及心率减慢，急行床边B超示：左侧胸腔少量积液（18 mm），余未见异常，与晨胸部CT及B超对照，腹腔未见异常。腹穿2次，结果均阴性。查心电图示：偶发室性期前收缩。血常规示：血红蛋白139 g/L，血生化未见异常，考虑肋间神经源性疼痛性休克，给予扩容、升压，肌注盐酸哌替啶止痛，患者胸痛及胸闷缓解，监测生命体征平稳，但7 h后患者血压渐进性下降，心率增快，胸闷复加重，面色苍白，气管向右侧移位，听诊左肺呼吸音减弱，行床边胸片及胸腹腔、心包B超，证实左侧胸腔大量积液（46 mm），肺不张，气管向健侧移位。给予扩容、升压及备血，同时行胸腔闭式引流术，3 h共引流血性液约2 300 mL，血压仍不稳，急诊行开胸探查止血术，术中见左侧第5肋骨骨折端一肋间动脉搏动性出血，给予缝扎止血，并清除血凝块约1 000 g。术后给予抗炎、止血、补液等对症支持处理，3周后病情痊愈。
2 讨论
该例患者在临床上较为罕见，虽然临床上有疼痛性神经源性休克有诸多个案报道，如董俊华等[1]报道的疼痛性神经性休克1例报告，李显峰等[2]报道的外伤致神经源性休克猝死1 例，盛诗群[3]报道的产时神经源性休克1例，也有诸多肋骨骨折致迟发性血胸者，如郭成军等[4]报道的外伤性肋骨骨折漏诊致迟发性血胸10例体会，毛景涛等[5]报道的肋骨骨折并迟发性血胸47例诊治分析，刘洪波等[6]报道的肋骨骨折迟发性血胸67例临床分析，但临床尚未曾有报道神经源性休克后，再出现迟发性血胸的序惯性休克者。
该例患者首次休克诱因明确，即突然扭身后表现为左胸剧痛，在排除胸腹腔大量出血的情况下，首先考虑疼痛性神经源性休克，其机制考虑与其突然扭身时导致肋骨骨折端错位，进而刺激肋间神经及胸膜，引起剧烈疼痛，由于肺动静脉伴行，且肺静脉是迷走神经的高密度区[7]，进而引起迷走神经兴奋，心肌抑制，脉搏增快，血管扩张，血压下降，导致神经源性休克[1]；随后又出现血压下降，心率增快等休克情况，予及时胸片、B超检查，明确左胸腔大量积液，考虑迟发性血胸，其诱因在于前次休克纠正后，血管舒张，血压回升及血容量增加，导致血凝块脱落及血管破裂端重新出血，引起迟发性血胸[5-6]，终致休克。
此例患者的成功救治，笔者有如下体会：（1）患者在出现休克后，要及时全面的查找休克诱因，并同时积极输液扩容，升压等抗休克治疗，维持生命体征稳定，一旦明确诱因，立即给予去除诱因治疗；（2）在休克缓解后，仍不能放松警惕，如再次出现休克，须寻找有无新的诱因，避免漏诊；（3）疼痛性神经源性休克在给予扩容、升压的同时，及时排除脏器伤或大出血后，立即有效止痛药止痛，则休克可得到较快逆转；（4）迟发性血胸经胸腔闭式引流或胸腔穿刺后，须严密观察引流情况和生命体征，如存在活动性出血或大量出血指征者，经抗休克治疗无效，应尽早开胸探查，彻底止血[6，8]。
[参考文献]
[1] 董俊华，黄婷婷. 疼痛性神经性休克1例报告[J]. 西南国防医药，2002， 12（6）：586.
[2] 李显峰，于晓军，马涛，等. 外伤致神经源性休克猝死1例[J]. 法医学杂志，2005，21（3）：234-235.
[3] 盛诗群. 产时神经源性休克1例[J]. 现代医药卫生，2003，19（4）：516.
[4] 郭成军，董红伟，郭勇，等. 外伤性肋骨骨折漏诊致迟发性血胸10例体会[J]. 临床探讨，2009，47（25）：162-164.
[5] 毛景涛，周贵勤，周永安，等. 肋骨骨折并迟发性血胸47例诊治分析[J].中国厂矿医学，2008，2l（3）：294.
[6] 刘洪波，肖民，孙中涛. 肋骨骨折迟发性血胸67例临床分析[J]. 安徽医学，2006，27（3）：240-241.
[7] 林治湖，郑治涛. 迷走神经与心房颤动的关系[J]. 心电学杂志，2010， 29（5）：385-389.
[8] 赵元锰，曹凤云，余立明. 肋骨骨折继发迟发性血胸的临床分析[J]. 中医正骨，2002，14（8）：33.
（收稿日期：2012-04-17 本文编辑：林利利）