前外侧切口与后正中切口交叉克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折的术后恢复比较:小儿肱骨髁上骨折克氏针外侧固定
摘要：目的：观察采用前外侧切口与后正中切口交叉克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折58例的临床疗效，并加以分析。 方法：将58例患者随机分为两组，治疗组29例与对照组29例，对照组采用后正中切口交叉克氏针治疗，治疗组采用前外侧切口交叉克氏针治疗，治疗后，观察两组疗效。
结果：治疗组29例中，优16例，良11例，可2例，差0例，优良率为93.1％。疗效优于对照组。
结论：用前外侧切口交叉克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效更好，值得临床推广应用。
关键词：前外侧切口交叉克氏针 小儿 肱骨髁上骨折
【中图分类号】R4【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)07-0002-01
肱骨髁上骨折常见于儿童肘关节损伤，发生率较高，多见于10岁以下的儿童，常可并发神经，血管损伤及前臂缺血挛缩，治疗方法不当可导致肘部畸形或关节僵硬。在国内对该骨折应采取保守治疗还是手术治疗尚未有一致意见[1]。近年来，我们采用前外侧切口与后正中切口交叉克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折58例，获得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本研究所选病例均来自我院2008年4月-2011年9月骨外科收治的小儿肱骨髁上骨折患者58例，分为对照组29例和治疗组29例，治疗组男16例，女13例；年龄4～12岁。骨折类型：伸直型16例，屈曲型7例；尺偏型4例，桡偏型2例。致伤原因：坠落伤17例，平地跌伤7例，车祸伤5例。伤后至来诊时间0.5小时～48小时，平均8.5小时。对照组男15例，女14例；年龄5～13岁。骨折类型：伸直型15例，屈曲型6例；尺偏型4例，桡偏型4例。致伤原因：坠落伤16例，平地跌伤7例，车祸伤6例。伤后至来诊时间0.3小时～52小时，平均8.2小时。两组性别、年龄、病史以及病情等方面，经统计学处理，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准。肱骨髁上骨折主要发生于儿童，伸直型多见，诊断比较容易。伤后肘关节肿痛明显，可有局部畸形，有反常活动，X线照片可以确诊。
1.3 治疗方法。治疗组：采用肘前外侧切口切开复位，从肱三头肌及肱肌间隙分离至骨折端并整复，以手指触摸尺骨鹰嘴窝，保持骨折的解剖对位，骨折断端复位后以一枚克氏针固定，再从内髁打入另一枚克氏针，两枚克氏针交叉固定，克氏针末端留于皮肤外。肘关节屈曲15°～20°位，石膏托外固定2～3周，再更换石膏托并固定于关节功能位，7～10d后拆除内外固定，行肘关节功能锻炼［2］。
对照组：采用后正中切口交叉克氏针治疗。先显露并游离尺神经，在距鹰嘴近端5cm处舌形切开肱三头肌，充分暴露骨折端，完全复位后交叉克氏针内固定。关闭伤口，石膏托屈肘100°外固定。术后预防性使用抗生素3～5天。12～14天拆线后逐渐开始练习肘关节伸屈活动和前臂旋转活动。术后4周去除石膏托并拔除克氏针［3］。
1.4 疗效判定标准。疗效标准参照文献[4]肘关节功能按Flynn评定标准，丢失携带角和肘关节伸屈功能在0°～5°为优，6°～10°为良，10°～15°为一般，大于15°为差。
1.5 统计学方法。采用SPSS13.0软件处理数据，测定数据以平均值±标准差（X±S)表示，其中计量资料采用t检验，计数资料用X2检验，而等级计数资料采用Ridit检验。以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
治疗后，按照疗效判定标准行疗效判定，结果如下表：
两组疗效比较
组别例数优良可差优良率
治疗组2916112093.10%
对照组299135275.90%
行卡方检验知，二者相比具有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
肱骨髁上骨折是小儿骨折中最常见的骨折之一，可分为伸直型和屈曲型骨折。由于小儿跌仆时患肢常处于半伸直位，手掌着地，外力沿前臂向上冲击合跌仆时身体的倾压力所形成的剪应力，作用于肱骨下端生理薄弱环节处而发生骨折[5]。治疗方法主要有手法整复、小夹板固定、石膏固定及经皮克氏针内固定等常用方法。
避免Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形是小儿肱骨髁上骨折治疗的关键。传统的手法整复超关节夹板固定及尺骨鹰嘴骨牵引，确实是治疗小儿肱骨髁上骨折常用有效的方法，但对移位明显并伴有旋转畸形，断端不规则的小儿肱骨髁上骨折，往往没有较好的效果，常造成畸形愈合，唯开放复位内固定疗效确切，可主动避免Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形，并早期进行功能锻炼[6]。
治疗肱骨髁上骨折的手术入路有多种，外侧、后侧和内外侧联合入路均有报道。后侧入路虽然暴露充分，视野清晰，能使骨折断端解剖复位,X线片满意。许多文献也将后方入路列为标准的规范手术规定。但实践表明,这种方法弊大于利,骨折虽然固定，但部分切断了肱三头肌胜，破坏了肱三头肌的完整性，对肘部的创伤较大,影响了肘关节后方的稳定;会不可避免地影响肘关节的功能。由于局部渗血引起关节周围粘连、机化、挛缩，甚至导致异位骨化，肘关节僵硬，影响手术的远期疗效。同时术中需要游离保护神经也增加了手术操作，延长了显露切口的时间。易发生肘内翻畸形[7]。
在手术入路上，一般认为取肘后部正中入路为首选入路，其优点为：暴露彻底，操作方便，复位较易。但作者认为肘关节后正中入路需舌型切开肱三头肌，并暴露尺神经及需切开关节囊。创伤较大，而且术后肘关节功能锻炼时间较晚，并可能造成关节囊挛缩因而影响关节功能恢复。因此作者收治的24例患者采用了前外侧手术入路。其中3例患者因复位困难而加行了内侧入路协助复位。另13例患者采用肘后正中入路。治疗结果表明前外侧入路治疗肱骨髁上骨折手术时间较短，不需切开肱三头肌及暴露尺神经，对关节囊的损伤较小，术后肘关节开始锻炼时间短。因此作者认为采用肘关节前外侧入路手术治疗肱骨髁上骨折是一种较佳选择[8]。
本研究显示，前外侧切口与后正中切口交叉克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折58例患者，治疗组29例采用前外侧切口交叉克氏针治疗，对照组29例采用后正中切口交叉克氏针治疗，治疗后，治疗组29例中，优16例，良11例，可2例，差0例，优良率为93.1％。疗效优于对照组。因用前外侧切口交叉克氏针治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效更好，值得临床推广应用。
参考文献
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[2] 杨志明.骨科常用手术技巧.人民军医出版社,2006.1：94
[3] 王伟.临床骨科手术技巧与失误防范.人民军医出版社,2006.1：91
[4] 李书宽.石膏和小夹板外固定治疗小儿肱骨髁上骨折临床疗效比较.中国现代药物应用，2009，3(19)：59～60
[5] 熊国相，吴建民.手法复位合小夹板固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效观察.中医儿科杂志，2006，2(2)：40—42
[6] 连育才.外侧交叉克氏针固定小儿肱骨髁上骨折160例体会.赣南医学院学报,2009.29.6:842
[7] 闫华刚.儿童肱骨裸上骨折外侧手术入路治疗的临床效果比较.中外医学研究,2010.7.10:43
[8] 张兵，李子泉.小儿肱骨髁上骨折选择不同手术入路的治疗体会.第六届西部骨科论坛暨贵州省骨科年会论文汇编,2010.7.6:68