胎盘早剥的症状【超声在发现胎盘早剥中的应用体会】
【摘要】 目的 探讨产前超声检查对胎盘早剥的诊断价值。 方法 应用B超仔细检查胎盘附着位置、形态、厚度、胎盘实质结构、胎盘基底层与子宫壁间是否有异常。结果 发现胎盘早剥14例，其中隐性早剥3例，显性及混合性早剥11例。结论 超声检查可以为临床诊断胎盘早剥提供很大的帮助，值得临床推广应用。
【关键词】 超声；胎盘早剥；妊高症；血肿
文章编号：1003-1383(2012)04-0554-03
中图分类号：R 714.430.445 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.046
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥［1］。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。临床上发病率低，但围产儿死亡率为200‰～350‰，是无胎盘早剥的15倍［2］。笔者就我院近4年来超声科发现的胎盘早剥的病例报道如下。
资料与方法
1.临床资料 自2008年1月至2011年12月我院中晚期妊娠超声检查总人次16000例，胎盘早剥14例，发病率为0.09%。发生胎盘早剥的孕妇年龄为17岁至38岁，其中8例伴妊娠高血压综合征。临床症状：2例自觉下腹剧痛难忍，1例自觉下腹胀痛不适，3例较多阴道流血伴下腹轻微不适，8例少量阴道流血。
2.检查方法 使用仪器为SA8000Live彩超及SONIO G20黑白超，探头频率3.5～5MHz，经腹部探查途径，孕妇平卧位，按产科常规超声检查，仔细检查胎盘附着位置、形态、厚度、胎盘实质结构、胎盘基底层与子宫壁间是否有异常。CDFI检查胎盘内及胎盘基底部有无血流信号。顺产或剖宫产胎盘娩出后仔细观察胎盘附着面有无机化凝血块压迹及其大小。
结 果
14例胎盘早剥病例中，入院时急诊超声检查发现隐性胎盘早剥合并死胎2例，其中1例是孕38+6周的农村妇女，原打算在家里请接生婆接生，后因下腹剧痛不停入院，入院时发现妊高症，血压170/110 mmHg，急诊彩超发现胎盘剥离4/5，死胎，立即行剖宫取胎术；1例是17岁的在校女学生，孕5+月有胎动才发现自己怀孕，因害怕暴露就自己偷偷做跳绳等运动想借此打胎，后下腹剧痛、脸色苍白被同学急诊送入院，入院时急诊B超发现胎盘大部分剥离，死胎，实验室检查出凝血时间延长，急诊剖宫取胎术；1例孕35周因下腹胀痛在我院保胎治疗过程中，常规超声检查时发现隐性胎盘早剥，剥离面达2/5，胎儿存活，遂急诊剖宫产手术，母婴存活（如封三图1）；11例显性及混合性胎盘早剥，其中1例孕20+3周，因阴道流血入院检查门诊B超发现胎盘上下缘均剥离，后在我院住院保胎治疗中，随诊B超发现剥离面明显增大，遂行剖宫取胎术终止妊娠。2例孕37周左右胎盘边缘早剥，剥离面均较大，均行剖宫产手术，胎儿存活（如封三图2）。其余8例均为孕中期胎盘下缘少量剥离，经采取卧床休息等措施后保胎至足月，自然分娩（如封三图3）。
讨 论
胎盘早剥具体病因不明，可能与以下因素有关：①孕妇血管病变，如妊高症、慢性高血压。②机械性因素，腹部直接受到撞击或挤压。③宫腔压力骤减，双胎妊娠分娩时第一胎娩出过快，羊水过多时人工破膜羊水流出过快使宫腔压力骤减，子宫骤然收缩引起。④子宫静脉压突然升高，妊娠晚期或临产后长时间仰卧位，引起子宫静脉淤血，静脉压增高，蜕膜静脉床淤血或破裂而导致胎盘剥离。⑤其他因素如高龄、吸烟、***滥用等。胎盘早剥根据出血去向可分为显性、隐性、混合性三种类型，显性胎盘剥离所出血液经宫颈阴道向外流出，隐性胎盘早剥胎盘剥离后血液积聚在胎盘与子宫之间，此型最严重，容易发生子宫胎盘卒中。当隐性剥离出血积聚到一定程度，血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流即为混合性胎盘早剥。轻型以外出血为主，一般剥离面不超过胎盘的1/3，重型以隐性出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，多见于重度妊高症。
重型胎盘早剥是产科最严重的急诊之一，可产生许多并发症：如DIC、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞等，若处理不及时，可产生严重后果，对胎儿来说可产生窒息、死胎，对产妇而言，切除子宫、甚至死亡，所以及时诊断非常重要。诊断主要依据病史、症状及体征，如阴道流血、无间歇性下腹疼痛，板状腹，但有些患者症状体征不典型，如封三图2病例仅有下腹轻微胀痛，如仅靠临床症状容易被忽略。目前超声检查是唯一评估胎盘早的准确、实用的方法，虽然MRI也可显示出血，但是价格昂贵，应用有限［3］。胎盘早剥的典型超声表现为胎盘明显增厚，一般厚度大于50 mm，回声杂乱，强弱不均匀（血肿），如找到正常的胎盘组织，可形成明显的对照，如封三图2。彩色多普勒显示胎盘增厚区内部无血流信号。若血液破入羊水中，可见羊水透声差，内漂浮低回声的光点光团。若胎盘为边缘剥离，可见胎盘绒毛膜下出血。超声检查一般具有明确的声像图表现，诊断符合率高。但对于临床症状不明显和超声图像表现不典型者，特别是剥离面小而又是后壁或侧壁胎盘的患者，胎儿躯体容易阻挡胎盘显像，超声检查容易漏诊。因此，在超声检查过程中，要仔细检查胎盘的全貌，胎盘边缘与子宫壁的连接关系，胎盘厚度与实质内部回声，尽量减少漏诊。
胎盘早剥的超声鉴别诊断主要是：①子宫肌壁局部收缩，追踪观察，子宫肌壁收缩一般是暂时性的，很快就会恢复正常。②子宫肌瘤，子宫肌瘤一般是以前就发现有的，而且位置形态较血肿固定，在短时间内不会变化，而血肿可能增大，可能液化。彩色多普勒血肿没有血流，而子宫肌瘤可见血流信号。③胎盘静脉窦，为胎盘基底膜下的低回声管状结构，沿子宫壁排列，为静脉滞留所致，应与胎盘后血肿区别［4］。超声医生若观察不仔细，缺乏临床经验容易造成误诊。
综上所述，超声检查诊断胎盘早剥的符合率较高，尤其对重度早剥符合率可达95.5%［5］。超声工作者提高对胎盘早剥的认识，掌握多方位探查技巧，可以为临床诊断胎盘早剥提供很大的帮助，这对降低母婴死亡率有很大的意义。
参考文献
［1］乐 杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：113.
［2］富京山，富 玮.全身超声诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2011:739.
［3］李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2011：542.
［4］严英榴，杨秀雄，沈 理.产前超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：83.
［5］郝晓梅.超声检查对胎盘早剥的诊断价值［J］.中国实用医药，2011，6（10）：100-101.
(收稿日期：2012-03-14 修回日期：2012-07-12)
(编辑：崔群飞)