[腹腔镜小儿阑尾切除术的临床应用] 腹腔镜阑尾切除术费用

　　中图分类号：R656.8 文献标识码：A　　【摘要】目的: 探讨临床中选择腹腔镜小儿阑尾切除术的适宜术式。方法: 回顾分析78例经脐单孔腹腔镜、常规三孔腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果: 49例成功施行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，27例成功实施常规三孔腹腔镜阑尾切除术，2例因阑尾近根部化脓穿孔中转开腹行阑尾切除术。单孔组手术时间平均35.3±5.9min；常规三孔组：手术时间平均72.8±25.7min，术后均无出血、粪漏等并发症发生。结论: 小儿阑尾手术变异较大，只要把握好各类术式的适应证，才能真正取得微创和满意的效果。
　　【关键词】阑尾切除术; 腹腔镜检查; 单孔; 经脐; 三孔
　　阑尾炎是小儿常见的急腹症之一，传统的治疗方式主要是经麦氏切口的开腹阑尾切除术。1983年，德国Semm教授［1］首先报道了腹腔镜阑尾切除术( laparoscopic appendectomy，LA)，成为外科发展理念的一次革命［2］。LA因其具有安全、损伤轻、住院时间短、恢复快、并发症少等诸多优点，逐步被医务人员及患者所认可。随着微创技术的发展，腹腔镜手术操作技术的日益精湛，由最初的四孔法演变为三孔法，以及近几年国内外报道应用两孔或单孔法LA[3-6]，“无痛无瘢痕”的单孔腹腔镜阑尾切除术成为近年来的研究热点。小儿阑尾炎的发病有其自身的特点，并不是每个患儿均适合单孔或多孔腹腔镜治疗。只有把握各种术式的适应证，才能使每位患儿得到有效治疗。在微创理念的指导下，我院2011年6月～2011年12月，手术治疗急慢性阑尾炎患儿78例，效果满意，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料本组78例阑尾炎, 男46例, 女32例。年龄3～15.5岁, 平均年龄8.6±3.6岁。患者均有右下腹麦氏点附近压痛，B超检查提示阑尾炎，实验室检查:白细胞及CRP明显增高。急性阑尾炎70例，合并弥漫性腹膜炎19例，慢性阑尾炎急性发作8例；发病时间6～72h，平均32.5±20.9h。行LA共76例，其中脐部单孔法49例、常规三孔法27例、中转开腹2例。
　　入选单孔法标准：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎早期，慢性阑尾炎粘连不明显，体型正常，并且无严重心肺功能不全等内科疾病。
　　入选三孔法标准：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，阑尾炎粘连明显，浆膜下阑尾，肥胖者。
　　排除标准: 病史超过72h，阑尾周围脓肿，腹腔粘连严重。
　　1.2 应用设备 ⑴德国storz 腹腔镜全套设备及器械；特殊器械：德国storz 带操作孔腔镜镜头。⑵日本富士能公司10 mm 30°电子腹腔镜；美国强生公司腹腔镜戳壳；常规腹腔镜分离钳、抓钳、电钩等设备。美国Valleylab公司LigaSure血管闭合系统。
　　1.3 手术方法
　　术前常规应用抗生素,不留置胃管和尿管，排空膀胱。全部采用气管插管全麻。取患者仰卧头低脚高10°～15°，向左倾斜15°体位，作脐部下缘约1.0 cm 切口，首先用Veress气腹针在脐中央穿刺建立人工CO2气腹，使气腹压力设定在8～12 mmHg。单孔组：采用脐部单孔法腹腔镜手术，插入直径10 mm 带有5 mm 器械操作孔的腹腔镜，自操作孔道插入肠钳探查腹腔，沿结肠带找到阑尾，阑尾充血水肿未见坏疽及穿孔。夹住阑尾尖端, 缓慢解除气腹并退出脐部Trocar，将阑尾完整地从脐部切口拖出, 先用4号丝线结扎处理阑尾系膜, 然后用4号丝线在阑尾根部结扎并距根部0.5cm处切除阑尾。残端用电刀电凝处理,不行荷包缝合,将残端还纳入腹腔。再次建立气腹，检查阑尾残端结扎情况及系膜无出血，探查升结肠及右侧侧腹膜是否有组织损伤，检查无异常，清洗、消毒脐部切口，4-0可吸收线缝合关闭。结束手术。常规组：采取普通腹腔镜下常规3孔法切除阑尾，取脐部下缘为10 mm 观察孔，耻骨联合上缘及左下腹反麦氏点分别作5 mm 操作孔，小心镜下分离阑尾与周围的粘连，吸出腹腔内脓性分泌物，阑尾系膜用LigaSure血管闭合系统切割分离，阑尾根部用4号丝线腔镜下打结，距根部0.5cm处切除阑尾。残端用电刀电凝处理，但不作荷包缝合。标本自10mm脐部Trocar内拖出腹腔外，如果阑尾水肿粗大并伴粪石，则自适当扩大的脐部穿刺孔用带线标本袋装入后牵拉出腹腔外。再次建立气腹，检查阑尾残端结扎情况及系膜无出血，生理盐水冲洗腹腔，再次检查无异常，小心依次退出三个Trocar，注意不要将大网膜带入切口内，分别清洗、消毒脐部、耻骨上及左下腹切口，4-0可吸收线缝合关闭。结束手术。镜下发现两例近阑尾根部穿孔的阑尾炎，其中一例是镜下分离时，阑尾提断中转开腹手术；另一例则直接开腹手术。
　　2 结果
　　患者手术均获成功，单孔组：手术时间20～60min，平均35.3±5.9min，术后6～9h 离床活动。排气时间12～36h，平均21.2±3.7h，术后6小时开始少量饮水，排气后即开始从流质饮食过渡到正常饮食。术后抗菌消炎治疗2～3天，3～5日出院。住院期间脐孔未见有感染。常规三孔组：手术时间40～115min，平均72.8±25.7min，术后6～12h 离床活动。排气时间18～50h，平均36.5±10.7h，术后6小时开始少量饮水，排气后即开始从流质饮食过渡到正常饮食。术后抗菌消炎治疗3～5天，4～7日出院。住院期间有3例脐孔感染，经院内、门诊换药及，远红外线照射等治疗痊愈。其中脐下切口皮缘对合整齐，隐蔽效果良好。术后2周复查，脐部无明显手术瘢痕。病理诊断：急性单纯性阑尾炎18例, 急性化脓性阑尾炎50例, 急性坏疽性阑尾炎2例，慢性阑尾炎8例。随访6～12个月，均未出现粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪漏、腹腔脓肿等并发症发生。
　　3 讨论
　　目前，以腹腔镜为代表的微创技术在小儿外科领域内的应用已日益广泛和成熟，因此在保证安全和达到同样疗效的情况下，尽可能地减少手术创伤已经成为外科医生追求的目标。1992年Pelosi等［7］首次报道经脐单孔腹腔镜阑尾切除术。是利用小儿腹壁薄、回盲部较游离且较成人高、阑尾根部与脐部的距离较成人短,很容易将阑尾提出腹壁外进行手术操作[8]。其优点：是将传统外科操作与现代腹腔镜技术完美结合,没有复杂的腹腔内操作, 手术时间明显缩短,将阑尾牵出腹腔外,直视下按传统方法进行切除，结扎、缝合等处理简单、可靠、易行, 体现了微创、快捷, 易操作, 无需复杂器械。术后腹部无可见瘢痕, 唯一的切口瘢痕隐藏于脐窝内, 手术不留痕迹。不足：儿童腹腔小，操作空间狭小，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列视野暴露及操作上的困难；其次器械经单孔进入腹腔，难以在腹腔内形成三角关系，器官的牵拉和显露受限，同时手术器械容易相互干扰，致使手术操作难度增加；以及trocar和器械手柄在腹腔外部分的拥挤及气腹压力难以维持也影响操作的进行。该术式主要适用于急性单纯性阑尾炎、部分急性化脓性阑尾炎、部分慢性阑尾炎[9]。目前国内报道的单孔腹腔镜阑尾切除术有:缝线悬吊固定法经脐单孔术、免气腹麦氏点单孔阑尾拖出术等、右下腹穿刺置入铜丝悬吊经脐单孔术、经脐孔阑尾拖出切除术［10～12］。