【妊高征患者的胎儿监护】妊高症对胎儿的影响

　　妊娠高血压综合征简称妊高征，又称妊娠期高血压疾病。患者表现为妊娠20周后发生的以高血压、蛋白尿为主的征候群。按其体征及病情进展程度可分为轻度、中度和重度三大类。依照我国第二届妊娠高血压综合征防治科研协作组会议修订的诊断标准：血压≥130/90mmHg，可伴有轻微蛋白尿及水肿为轻度；血压＞140/100mmHg、＜160/110mmHg，尿蛋白(+)，或伴有水肿及头晕等轻度自觉症状的为中度；重度包括先兆子痫和子痫，血压≥160/110mmHg，尿蛋白(++)～(++++)，伴有水肿及头痛等自觉症状的为先兆子痫，子痫是先兆子痫临床表现加上抽搐。该标准虽然修订的时间距现在过于偏长，但仍然延用至今，其中水肿症状不宜作为诊断标准，因为在妊高征发生的孕期时段，水肿在正常孕妇中普遍存在，无特异性，没有必要刻意强调，所以高血压和蛋白尿是临床诊断的主要标准和分类依据。高血压和蛋白尿是胎儿预后不良的指标，对高血压和蛋白尿能否控制与胎儿的安危休戚相关。因为妊高征的基本病理改变是全身小血管痉挛，血压越高病理改变对胎儿的影响越恶化，其中由于肾血管痉挛与子宫血管痉挛的同时发生，致使由肾血管痉挛所引发的蛋白尿与由子宫血管痉挛引发的胎盘供血不足、胎盘功能减退并行出现，使胎儿陷入危机四伏的困境，甚至有胎死宫内之忧。因此，对生育要求强烈的妊高征患者进行有针对性的胎儿监护成了重点把握的切入点。把胎儿生长环境和自身状况作为权衡利害关系的关键指标，进行严密观察和恰当处理，适时终止妊娠，尽力促成胎儿分娩后成活是本研究的基本内容。
　　资料与方法
　　妊高征患者7例，为社区围产期保健工作中出现的病例。经综合医院确诊，妊高征轻度2例，中度4例，先兆子痫1例。年龄35～38岁，均为高龄初产，C1P0 6例，C2P0 1例，无孕前高血压和慢性肾病史，排除胎儿畸形。
　　文献资料：进入万方数据库、维普数据库及中国知网，检索相关文献。在全面文献回顾的基础上，按相关性疏密程度确定纳入和排除标准，进行过滤、评价。经过文献的方法学质量比较、异质性检验、有效性考量、发表偏倚分析，提取文献资料，为妊高征患者的胎儿监护提供明确可信的支持证据。
　　方法：①胎儿的母体监护：胎儿的生长源于母体宫内的滋养，所以母体的状态决定着胎儿发育态势乃至生死存亡。妊高征阻碍了胎儿发育的妊娠进程，妊娠状态又可能使妊高征的程度进一步升级。为此，控制妊高征是缓解或减轻胎儿生存压力的重要环节。对轻度妊高征，指导患者左侧卧位为主的休息。对中度患者，经综合医院治疗血压稳定后，日常控制血压的降压药物选择：拉贝洛尔100mg口服，2次/日。子痫前兆患者，及时转诊综合医院救治，在以硫酸镁解痉治疗中，患者非住院时，积极预防、严密监测膝反射、呼吸、尿量，谨慎注意镁中毒迹象。膝反射减弱或消失，立即缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。②胎盘的监护：胎盘在母体和胎儿之间起联接物质转运、气体交换和激素分泌的作用，是胎儿宫内的命脉所系。通过阴道脱落细胞检查，评估胎盘功能，反映检查结果较准确。舟状细胞极少或无，见外底层细胞、嗜红细胞指数＞10%，致密核多，提示胎盘功能减退。根据查明的病因，对因治疗；用复方丹参注射液4ml加入500ml右旋糖酐溶液中，1次/日，7天1疗程，来疏通微循环，改善胎盘功能。B超胎盘成熟度检测，图像显示绒毛板与基底板相连，形成明显胎盘小叶时，提示胎盘成熟，为适时终止妊娠的时间判断，表明了一个必要的决策条件。③胎儿监护：以无应激试验(NST)检查，观察胎动时胎心率的变化，来量度胎儿宫内储备能力，作为胎儿监护的优先检查选项。连续监护20分钟，有3次以上胎动，伴胎心率加速≥15次/分，持续时间≥15秒，提示宫内胎儿储备能力良好。B超显示宫内胎儿双顶径＞8.5cm，可认为胎儿成熟。孕周35～37周，以羊水卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定胎肺成熟度，作为关键的一环，据此判定胎儿分娩时间及分娩方法。L/S比值≥2.0提示胎肺成熟，比值≤1.5提示不成熟，比值1.6～1.9为可疑值。对不成熟或成熟可疑的胎肺，给予地塞米松促进胎肺成熟，10mg加入5%葡萄糖溶液500ml静滴，1次/日，共2次。用于预防胎儿出生后发生新生儿呼吸窘迫综合征，该综合征是妊高征患者中常见的潜在危害。孕35周后，磷酸酰甘油(PG)检测能较准确可靠地提示胎肺成熟度，羊水中查出PG，即表示胎肺成熟。
　　结果
　　根据母体病程进展和治疗效果、胎盘、胎肺成熟度等监护指标，7例妊高征患者分别于孕周34～38周终止妊娠，完成了以存活为基础性的预期准备，进入产程，出生后无1例死亡发生。
　　讨论
　　胎儿的母体监护分析：对轻度妊高征患者，不主张应用降压药和利尿药，但要
　　严密监测血压、尿蛋白及自觉症状的变化。指导患者以左侧卧位为主的休息，是因为左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉及下肢静脉的压迫，使回心血量增加，促进子宫胎盘的血供；同时使儿茶酚胺的释放减少，子宫收缩活动减弱，从而有利于胎儿的发育。降压药物选择的基本要素：对胎儿无不良反应，不影响肾血流量和子宫胎盘灌注量。拉贝洛尔，既能降压又符合选择的基本要素，并可对抗血小板凝集、促进胎肺成熟。作为日常维持的降压用药是目前恰当的处置［1］。子痫前兆患者的治疗对策，首先是解除痉挛，硫酸镁是首选的解痉药物。镁离子可增加血管内皮前列环素的合成，使血管扩张，从而痉挛解除和血压下降。镁离子还能强化母体和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢，在解痉治疗应用上较为安全有效。但需高度警惕硫酸镁的毒性反应，在无膝反射、呼吸＜16次/分、尿量少于25ml/小时，应立即停药，静注葡萄糖酸钙可逆转轻、中度的呼吸抑制。血镁浓度，治疗的有效浓度1.7～3mmol/L，超过5mmol/L即可发生镁中毒。用药过程检测血清镁离子浓度，是监护中不可掉以轻心的关注点。
　　胎盘监护分析：胎盘与母体、胎儿状况的相互影响往往是共进退的互动关系，通过胎盘监护，可以从另一角度监测到母体和胎儿的生理病理变化。以无损伤、简单、安全的辅助检查，来了解宫内胎儿的健康情况是可取的，这就从多视角的监测方法上，使对胎儿的监护有了更近于精确的良好审视。维生素E和维生素C有抗氧化作用，可抑制磷脂过氧化物生长，减轻胎盘血管内皮损伤。应对患者每天补充维生素E 400U和维生素C 100mg，改善胎儿生长受限、胎儿窘迫［2］。
　　胎儿监护分析：妊高征母体使胎儿处境恶劣，让胎儿以安全为前题尽早出生，是解除母体危机和胎儿脱离险境的迫不得已选择。胎儿娩出后的生存保障，是胎儿监护的根本要求。L/S测定胎肺成熟度有着关键的重要意义。肺泡Ⅱ型细胞合成、分泌的肺表面活性物质，其主要成分是磷脂，它的作用是防治肺泡在呼吸中完全塌陷、维持肺泡的正常功能。卵磷脂和鞘磷脂在孕周34周前含量相差无几，至35周起卵磷脂快速增高，L/S比值显示出诊断价值。孕周37周以上时，新生儿呼吸窘迫综合征的发病率几乎为零，L/S比值测定的必要性弱化。在检测到胎肺未达成熟时，可适当延长孕周，但必须以严密监护母体、胎盘和胎儿为前提，密切观察母体的病情动向，格外注意胎盘的功能减退和胎儿窘迫的征象，断不可稍有疏忽。磷脂酰甘油的出现极具特异性，表明胎肺已能合成、分泌足量的表面活性物质，更进一步确认胎肺成熟［3］。胎肺成熟是完成胎儿监护、提前终止妊娠的确定指标。
　　参考文献
　　1魏勇.拉贝洛尔治疗重度妊娠高血压综合征40例疗效分析［J］.中外医疗,2011,24:99.
　　2丛云凤,孙爽,管惊雷,等.妊娠期高血压疾病相关因素分析［J］.中国妇幼保健,2011,26(17):2573-2574.
　　3杜素红,马晓红,王彩霞,等.胎肺成熟度的判断［J］.国际儿科学杂志,2008,35(4):367-368.