喉狭窄外科手术治疗方法与临床研究:输尿管狭窄怎么治
【摘要】 目的：研究分析比较喉狭窄的外科手术方法和临床疗效。方法：回顾性分析36例喉狭窄患者的外科手术治疗方法，其中声门上型4例，声门型18例，声门下型14例。声门上型狭窄患者于支撑喉镜下切除粘连瘢痕；声门型患者因甲状软骨缺损，用会厌软骨或舌骨替代缺损后局部放置扩张子。结果：36例患者中22例一次手术半年后痊愈，顺利拔管；8例患者半年后行多次支气管下喉扩张，在1年后6例拔除气管套管，2例未拔管；6例患者失访。36例患者均有不同程度的声音嘶哑。结论：经临床综合手术治疗喉狭窄疗效可靠，术后拨管率高。
【关键词】 喉狭窄； 外科手术； 疗效分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.066
喉狭窄是由于外伤、烧伤、肿瘤手术后或非特异性感染继发等原因引起的耳鼻喉科疾病。由于患者出现呼吸困难常需要气管切开，影响了喉的正常功能，即呼吸及发音功能。给患者的生活带来极大的痛苦，同时由于喉狭窄的患者多数伴有瘢痕体质。术后患者常再次形成狭窄。笔者介绍本院近5年来，对此病的外科手术治疗方法，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院自2007年1月-2011年12月收治喉狭窄患者36例。按病因分类：喉外伤后狭窄28例，喉手术后4例，喉非特异性感染继发狭窄4例。按狭窄部位分类：声门上型4例，声门型18例，声门下型14例。按狭窄的长度分类：22例患者狭窄的范围小于0.5 cm，10例患者狭窄范围0.5～2 cm，4例患者狭窄范围>2 cm。同时在14例声门下狭窄患者中6例患者出现声门下闭锁。
1.2 方法 选择36例患者均根据狭窄部位和范围的不同进行了不同的外科手术治疗，声门上狭窄的4例患者通过支撑喉镜下将狭窄的粘连带切开，并用CO2激光将瘢痕气化切除；声门型狭窄18例中有12例患者有甲状软骨的部分缺损，喉裂开广泛切除瘢痕后，8例用会厌软骨翻转代替甲状软骨板，形成喉支架放置扩张子，8例患者用舌骨的部分替代甲状软骨缺损的部分，方法是用舌骨与甲状软骨外膜缝合固定，放置扩张子半年～1年，在声门型其他6例中无甲状软骨的缺损，喉裂开后将狭窄的瘢痕组织完整切除，但尽量保护好残存的黏膜，同时用带状肌筋膜与黏膜断端吻合后，放置扩张子半年以上；声门下型14例患者中6例患者狭窄范围较小，将狭窄的部分切除后，将下断及上断的气管黏膜游离进行吻合，另外8例中4例由于狭窄部分较长，但仍残留部分气管的软骨环，所以笔者用舌骨的部分代替缺损的气管环作为支架进行修复，放置扩张子，仅有4例患者2～4气管环完全缺损，经过二次气管成型(用舌骨替代)，单术后再次狭窄，最后在支撑喉镜下用CO2激光气化狭窄部分，将气管上下打通后放置扩张子半年。
2 结果
在36例患者中经过上述治疗，有22例在半年取出扩张子，后经堵管观察未再次形成狭窄，顺利拔除气管套管，8例患者术后半年去除扩张子后，不能拔除气管套管，再行金属支气管镜下扩张半年，开始扩张为1次/周，以后2次/周，经半年治疗后6例拔除气管套管，仅2例未拔除气管套管。在36例患者中，仅有2例因CO2激光治疗手术中将气管插管的套囊打破，造成严重的呼吸道烧伤，经抢救患者在半年内恢复，拔除了气管套管。有6例患者未得到随访。36例患者在术后均有不同程度的声音嘶哑。
3 讨论
喉狭窄的临床治疗是比较困难，因患者多有瘢痕体质，在手术切除瘢痕后，有部分患者再次形成瘢痕狭窄。笔者通过近年来收治的36例患者的特点讨论分析外科治疗方法。
3.1 直达镜下狭窄组织咬除 在局麻或全麻下用支撑喉镜将喉暴露好，用喉纤维器械将狭窄部分切除。此方法只适用于喉前庭狭窄，此方法简单。声门上4例患者用此法效果满意[1]。
3.2 气管镜下扩张气管喉狭窄 在局麻下将气管镜由细到粗置入喉气管狭窄的部位，扩张气管狭窄。此方法常作为外科手术治疗狭窄拔除扩张子后，如患者再次瘢痕形成，早期开始扩张作为补充治疗[2]。
3.3 喉裂开切除狭窄的软组织 此方法很早就有人指出[3]。即将甲状软骨从正中垂直裂开，切除狭窄区域的瘢痕组织，并尽量保留喉部黏膜，尽可能将残留黏膜对位缝合，放置扩张子半年或1年。此方法适用于狭窄范围小，喉部软骨无缺损的患者。
3.4 直达镜下激光的应用 在全麻下放置直达喉镜暴露好喉及狭窄的部分将CO2激光连接到喉纤维镜。用激光将所有的狭窄的组织完整切除。由于激光将狭窄组织汽化，所以出血较少组织损伤程度较轻术后瘢痕再次形成可能性小。有报告患者在反复多次喉裂开，气管喉成型后再次形成狭窄，激光治疗后最终可以拔管。本文中有4例声门下狭窄闭锁长度达2 cm以上的患者二次气管成型后，再次狭窄后经激光治疗，虽然术中2例患者出现气管烧伤，但最终拔除气管套管。所以激光手术过程中一定用湿的盐水棉片保护好正常的组织，气管插管同时麻醉避免用纯氧，以防手术过程中出现并发症-气管烧伤[4]。
3.5 用舌骨修补气管缺损软骨 利用舌骨中部软用带肌缔的舌骨中间部分修复缺损的喉和气管软骨的方法。此方法成功的关键在于舌骨修复的固定技术，有可能术后出现再次狭窄。这种方法适用于外伤后甲状软骨有损伤的患者[5]。
3.6 用会厌软骨翻转修复甲状软骨的缺损 这种方法只适于甲状软骨部分或一侧甲状软骨板的缺失。具体方法是，喉裂开切除狭窄的瘢痕组织。将会厌软骨翻转游离会厌软骨根部。将会厌边缘用尖刀切开骨膜。切缘与残体的甲状软骨内外膜分别缝合，并且放置扩张子。这样会厌的舌面即为喉腔的黏膜，会厌喉面即为甲状软骨外骨膜相缝合形成支架，重新建立喉腔。此种方法效果好，本文4例患者有2例拔除扩张子后顺利堵管拔管，而另2例拔除扩张后，经气管镜下扩张半年拔除气管套管[6]。
3.7 甲状软骨气管吻合术 此种方法适用于声门下狭窄范围不超过2 cm的患者。范围过大不能使用本方法，因为气管的游离程度是一定的。此种方法手术后再次形成狭窄的可能性小，但是适用范围要严格的筛选[7]。