高血压病鉴别诊断【高血压病诊断与治疗进展】

高血压病是最常见的心血管系统疾病，其并发症已成为当今人类死亡的主要原因之一。近年来，随着经济的发展，国人生活水平及行为方式放生了巨大变化。社会人口老龄化的比例提升，使得高血压的患病率上升很快。自建国以来我国先后曾进行了4次高血压病抽样调查，60年间高血压的患病率从50年代的5.11％，约为3千万增加到2002年的18.8％约有1.6亿，到目前为止，这一记录被再次刷新。当前高血压病已不仅仅是医疗问题，它已经成为我国重大的公共卫生问题。更为严重的是我国的高血压患者血压的控制率仅为6.1％。可见，积极改善高血压病的预防和治疗已迫在眉睫。

1 诊断

1.1高血压病的定义：

在未用高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg，视为血压增高。按血压水平将高血压又分为1，2，3，级。收缩压≥140mmHg和 舒张压

（表1）高血压病定义及分类

类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）

正常血压

正常高值 120-139 80-89

高血压： ≥140 ≥90

高血压病1级（轻度） 140-159 90-99

高血压病2级 (中度) 160-169 100-109

高血压病3级（重度） ≥180 ≥110

单纯收缩期高血压病 ≥140 ＜90

若患者的收缩压和舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1，2，3，级。

1.2影响预后的因素及危险分层：

对患有高血压病的患者要求对个体进行危险分层，量化评估预后。高血压患者合并的危险因素和靶器官损害是决定治疗策略的主要依据。评估高血压患者要从以下几个方面着手：1）并存的其他心血管发病的危险因素2）靶器官的损害3）并存的临床情况如心、脑血管、肾病、糖尿病，4）患者的个人、医疗等情况等。目前我国高血压指南危险因素的评估主要依据1999WHO指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象的10年心血管病死亡、非致死性脑卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇、早发性心血管病、靶器官损伤及心血管病和肾脏病史中某几项合并存在的对日后心血管事件绝对危险的影响。（见表2、表3）。在2007年欧洲高血压分会17界年会上，欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心血管分会（ESC）联合公布了最新版高血压病指南中在高血压诊断评估方面新的观点。1）危险因素中新增加了空腹血糖5.6-6.9mmol/L，靶器官损伤（target organ damage, TOD）中增加了颈－股脉搏速(PWV)＞12m/s，踝臂血压指数（ABI）＜0.9,肾小球滤过率＜50ml/(min.1.75m2)或肌酐清除率＜60ml/min。2）指南对高危/很高危标准列出，更便于临床评估。代谢综合征、≥3个心血管危险因素以及有亚临床靶器官损害（包括超声提示颈动脉内膜增厚或斑块、动脉僵硬度增加、肾小球滤过率或肌酐清除率底下等）。

（表2）影响预后的因素

心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 临床并存的情况

收缩压和舒张压的水平(1～3 级) 左心室肥厚 空腹血糖 脑血管病

男性>55岁 (心电图、超声心动图或X线) 空腹≥7.0mmol/L 缺血性卒中

女性>65岁 动脉壁增厚 餐后血糖 脑出血

吸烟 颈动脉超声 空腹≥11.1mmol/L 短暂性脑缺血发作

血脂异常 或动脉粥样硬化性斑块 心脏病史

TC≥5.72mmol/L 的超声表现 心肌梗死史

LDL-C>3.6 mmol/L 血清肌酐轻度升高 心绞痛

HDL-C＜1.0 mmol/L 男性115-133umol/L 冠状动脉血运重建

早发心血管疾病家族史 女性107-124 umol/L 充血性心力衰竭

一级亲属发病年龄小于50岁 微量白蛋白尿 肾脏疾病

复型肥胖 WC 男性≥85cm 尿白蛋白30-300mg/24h 糖尿病肾病

女性≥80cm 白蛋白/肌酐比 肾功能受损

肥胖BMI≥28kg/m2 男性2.5mg/mmol 男性＞133umol/L

女性3.5 mg/mmol 女性＞124umol/L

缺乏体力活动 蛋白尿≥300mg/24h

高敏C 反应蛋白≥3mg/ml 外周血管病

或C 反应蛋白≥10mg/ml 视网膜病变（出血或渗出） 视乳头水肿

TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。

（表3）高血压病危险分层、量化地估计预后

其它危险因素和病史 高血压1级 高血压2级 高血压3级

（SBP150-159 mmHg （SBP160-179 mmHg （SBP≥180mmHg

或DBP90-99 mmHg） 或DBP100-109 mmHg） 或DBP≥110 mmHg）

Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危

Ⅱ1－2个危险因素 中危 中危 很高危

Ⅲ ≥3个危险因素、

靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危

Ⅳ并存的临床情况 很高危 很高危 很高危

注：表5 暂沿用1999 年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10 年中发生心血管病的绝对危险。若按低危患者30％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。

2 治疗

2.1高血压病治疗的目标：

降低治疗的最终目的是通过降低血压、干预患者所有的可逆性危险因素，并恰当的处理病人存在的各种临床情况，以最大限度的保护心、脑、肾及眼底等靶器官。危险因素越多，血压对靶器官的损伤程度就越严重，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。根据中国高血压病防治指南（2005年修订版），建议普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg 以下； 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg 以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。近年来完成的一些临床试验结果显示，对于糖尿病患者，即使血压在正常范围，也应继续降压，使他们的血压控制在120/80mmHg以下，这样对他们的预后更有好处。

2.2高血压病人降压的益处：

据国际大量随机化对照的降压临床试验结果（如PROGRESS、HOPE等试验），收缩压每降低10~14mmHg 或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少40％，冠心病减少17％，总的主要心血管事件减少33％。据我国4 项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg 或/和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36％，冠心病减少3％，总的主要心血管事件减少34％。现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗 1 级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。对于 2、3 级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg 或更多，尤其是药物联合治疗时。这样的血压降低幅度，对心血管病危险（致命及非致命脑卒中或心肌梗死）的绝对有益。

2.3高血压治疗原则及策略：

高血压的治疗应紧密结合高血压的分级即危险分层方案，全面考虑患者的血压水平以及并存的心血管危险因素、靶器官受损程度，全面评估确定治疗方案。不同级别的危险等级有着不同的治疗原则。1）低危患者：以改变生活方式为主，观察数1-3个月后，如无效再决定是否开始药物治疗；2）中危患者 ：如果患者病情允许，首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗；3）高危患者和极高危患者：必须立即开始对高血压以及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗，制定长期随访及终身治疗的原则。无论患者高血压病的危险程度如何，都应该首先或同时纠正不良生活方式，确定改善生活方式为治疗高血压病的基础。

2.4高血压病的非药物治疗：

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险。改善生活方式对降低血压和心血管病危险的作用已得到广泛认可所有病人都应采用，这些措施包括：1）减轻体重，2）坚持有氧运动，3）减少每天盐的摄入总量[世界卫生组织（WHO）于2007年发表的《心血管危险因素评估及处理指南》强烈建议，所有个体应将日常盐摄入量至少减少1/3，在可能的情况下，应达到小于5 g/d的标准。为了积极配合WHO的限盐倡议，2009年世界高血压病日以“盐与高血压”为主题,把限盐作为高血压防治的重要措施之一]。4）多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。5）减轻精神压力，保持心理平衡。6）对吸烟饮酒者，进行戒烟、限酒等。

2.5高血压病药物的治疗：

①药物治疗应建立在非药物治疗的基础上。②药物治疗原则:小剂量开始、联合治疗、避免频繁换药、 24小时平稳降压及个体化治疗。③降压药物的种

类:目前有临床试验证据表明,有效降压并减少心脑血管并发症的常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂(BB)、钙通道拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂等。大规模临床研究发现，α受体阻滞剂可以增加心力衰竭的发病,目前已经不推荐其作为降血压治疗的一线用药,WHO/ISH 2000年根据ALLHAT的结果将其降为二线降压药物。

2.5.1利尿剂:

噻嗪类利尿剂仍为目前使用最广泛的降压药物。美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC 7）指出，利尿剂被大部分观察终点事件的临床研究作为降压治疗的基础，并可增强联合降压治疗的疗效，有利于血压控制，但目前利尿剂的临床应用并不充分，建议利尿剂应作为大部分高血压患者的起始或首选药物。同时将心力衰竭、高冠心病风险、糖尿病及预防卒中再发作，为使用利尿剂的强适应证。现有证据表明,低剂量噻嗪类利尿剂疗效确切,安全性好,治疗费用在几类抗高血压药物中最低。利尿剂在现代降压治疗中仍有不可替代的地位。

2.5.2 BB:

β-受体阻滞剂自问世以来，一直作为高血压病治疗中的生力军。随着大规模临床试验LIFE、CAPPP等研究发现β受体阻滞剂尤其是普萘洛尔可使新发糖尿病增多，以及2006年英国高血压病年会上将β受体阻滞剂如阿替洛尔，退出降压一线治疗药物。2007年欧洲高血压病指南，在常用六类降压药物中，将β受体阻滞剂与利尿剂的合用画上了不肯定的虚线。 因此，β受体阻滞剂是否推荐为高血压患者首选用药有两种不同的观点：一方认为β受体阻滞剂符合降压是硬道理的观点，同时可以对心血管全面保护作用，是心衰、心律失常的一级预防用药，是不可缺少的一线降压药物。另一方认为，大量循证医学证据表明，与ACEI、ARB相比，β受体阻滞剂对血脂、血糖代谢方面有不良反应。新发糖尿病的增多，会导致心血管事件的增多，因此，对β受体阻滞剂作为一线用药产生质疑。2009年中华医学会心血管病学分会组织撰写了《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》, 指出了β受体阻滞剂适用于无并发症的年轻高血压患者，合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态及骨质疏松的高血压患者，优先考虑应用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在病窦综合征、窦性心动过缓，房室传导阻滞者忌用。副作用有疲劳、肢体冰凉及诱发支气管哮喘，少见的副作用有心衰、皮肤过敏、性功能减退、停药反跳等。

2.5.3 CCB:

适用于各类高血压患者,尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者，尤其对老年高血压及单纯收缩期高血压或合并心绞痛、糖尿病等患者的首选。老年高血压患者一般优先选用长效制剂，如硝笨地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平等。可单用或与β-受体阻滞剂、ACEI联用，对合并不稳定性心绞痛、急性心肌梗死患者禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂；常见的不良反应有眩晕、头痛、低血压，踝部水肿、咳嗽等。这类药物虽为钙离子拮抗剂，但对患者骨代谢病无影响。

2.5.4 ACEI:

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是安全和有效的降压药物, 该类药物能有效改善心力衰竭预后、延缓糖尿病肾病和高血压肾病的进展、逆转左室肥厚，增加肾血流及肾小球滤过率，在降低血压的同时不影响心率、血糖及血脂的代谢,目前ACEI类药物已被列为首选的抗高血压药之一。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者或患有慢性高血压的孕妇禁用。有缩窄性心包炎、高度主动脉瓣或二尖瓣狭窄等应慎用，最常见的不良反应是干咳，停用后即可消失。

2.5.5 ARB:

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是高血压发生的重要机制,是药物治疗的目标之一，ARB可阻断血管紧张素Ⅱ与其受体相结合，可避免高血压及众多靶器官受损的发生，同时与ACEI相比，降压效果相似，咳嗽等副作用较少，对肾功能、电解质无明显影响。目前应用的制剂有氯沙坦、结沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等；

2.5.6 肾素抑制剂：

肾素－血管紧张素系统的激活是心血管疾病和肾脏疾病发生的主要病理机制，抑制肾素-血管紧张素系统活性，成为防治高血压病的有效途径之一。2007年美国FDA批准上市了第一个肾素抑制剂阿利克伦（ALISKIREN），适应症为高血压，可单独使用或与其它降压药物联合使用，其起始剂量为150mg/d，可增加到300mg/d，根据大规模研究结果表明,ALISKIREN联合缬沙坦的降压效果显著优于单独应用ALISKIREN或缬沙坦。联合或单独使用ALISKIREN并未增加不良反应发生率,提示此药耐受性良好。作为新的降压药物，肾素抑制剂阿利克伦在临床应用中刚刚起步，需要进行以死亡率、主要心血管事件为终点的长期随机临床试验，需要加快在心力衰竭、肾脏保护、糖尿病等防治方面的研究 。

2.5.7 复方制剂:

优点是药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少副作用，有利于提高病人的依从性，缺点是不适合个体化治疗。上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0 号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂不断涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比，生成了许多复方制剂如海捷亚，安博诺, 复代文等，低剂量固定复方制剂既有不同作用机制药物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化。缺点是不便于个体化给药。

2.5.8 降压药的联合应用：

为了最大程度取得治疗高血压的效果，以及对靶器官的保护作用，以及大多数高血压患者最终需要联合使用两种或多种药物才能有效控制血压，因此合并用药有其需要和价值。大规模临床试验表明降压药物联合应用,即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果,而且发挥药物的协同和互补作用,并可减少用药剂量,又能抵消不良反应。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：①利尿药剂加β阻滞剂，②利尿剂加ACEI 或ARB，③钙拮抗剂（二氢吡啶）加β阻滞剂，④钙拮抗剂加ACEI 或ARB，⑤钙拮抗剂加利尿剂，⑥α阻滞剂加β阻滞剂。