23例内镜下逆行胰胆管造影患者的围手术期护理:内镜逆行胰胆管造影术

　　文章编号：1003-1383(2012)04-0606-02　　中图分类号：R 657.404.450.47 文献标识码：B　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.071
　　内镜下逆行胰胆管造影(ERCP )术是在十二指肠镜直视下,将导管从十二指肠乳头插入,通过造影剂的填充,X线下显示胰胆管系统，在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点［1］。2009年1月至2011年10月我科对23例胆石症患者内镜下逆行胰胆管造影取石及鼻胆汁引流治疗，术后经过缜密的病情观察和精心护理，取得满意效果，23位病人均治愈出院，现将护理报告如下。
　　临床资料
　　本组男16例，女7例，年龄45～81岁, 平均58岁, 其中胆总管结石12例，肝胆管结石11例，经ERCP确诊后行EST +取石术+ENBD，术后应用抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素治疗，2例意外发生鼻胆管脱出，1例并发胰腺炎，经再次行ENBD、积极治疗并发症，所有病人痊愈出院。
　　护理措施
　　1.术前护理 ①心理护理：责任护士对患者及其家属详细介绍ERCP的目的、方法、手术过程、效果、术后的注意事项，了解患者思想顾虑，给予精神安慰及心理疏导，使其了解 ERCP 是在全麻的情况下进行的微创手术，全程无痛苦，安全性高。特别介绍术后可能发生的并发症及护理要点，指导家属学会控制负面情绪，多用积极的语言消除患者的不良情绪，以利于疾病早日康复。②一般护理：术前评估患者的生命体征、心、肺及肝功能、测定血、尿淀粉酶、白蛋白、胆红素、血小板计数、出凝血时间等；按医嘱用药，尤其是患有高血压、糖尿病的患者，控制血压、血糖在正常范围，询问有无过敏史,术前作碘过敏试验；病人术前禁食、禁水6 h, 于患者右上肢建立静脉通道，除去义齿及金属饰品，嘱病人小便，术前15分钟予杜冷丁50 mg、安定10 mg肌内注射。
　　2.术后常规护理
　　(1)一般护理：病人返回病房后按全麻术后常规护理，未清醒病人予去枕平卧、头偏一侧，保持呼吸道通畅，清醒病人可垫枕头或取半卧位，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识、血氧饱和度等。禁食期间注意患者血压的变化，血压高者酌情予硝苯地平缓释片（Ⅰ）10 mg舌下含服，q12 h；禁食期间及糖尿病患者床边监测随机血糖q4 h，控制患者血糖在正常范围。所有患者术后均禁食至拔除鼻胆管，禁食期间每日口腔护理2次，拔除鼻胆管后指导患者由流质、半流质转为软质餐。护士要了解患者对治疗护理、饮食、生活等方面的需求，尽可能给予解决，尊重、鼓励、安慰患者，减轻患者心理负担。
　　(2)鼻胆管的护理：术后妥善固定鼻胆引流管，是保证胆汁有效引流的关键。鼻胆管固定在鼻翼侧、颊部，并对鼻胆管刻度做好标记，每日更换引流袋并妥善固定于床旁，观察鼻胆管有无脱落、扭曲、受压、折叠、堵塞，保证鼻胆管通畅，进行胆道冲洗时严格无菌操作，严格控制冲洗速度和压力［2］，注意观察引流液的颜色、量、性质，观察患者面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况。告诉患者手术后咽部异物感是暂时的，凉开水含簌、少讲话可以减轻症状。本组病人中有2例老年患者发生自行拔管，患者A 72岁，在睡眠过程中无意识拔出鼻胆管；患者B 70岁，脾气比较暴躁，术后第二天因感饥饿，护士和家属未满足其进食要求，大怒之下拔出鼻胆管。2位病人均立即送介入室行ENBD，术后责任护士加强对病人的知识宣教，经与患者家属沟通，患者A睡眠时予双上肢约束带约束，每2小时予病人翻身1次，并妥善固定鼻胆管；患者B予双上肢约束带约束，安定10 mg肌内注射，q8 h。经上述处理，2例病人未再发生拔管，病人术后3天病情好转后顺利拔除鼻胆管。
　　3.并发症的观察与护理
　　(1)胰腺炎的观察与护理：Cotton等的研究认为，ERCP 术后出现持续性的胰腺炎相关性痛并持续24 h以上，且血淀粉酶超过正常上限的 3倍，可诊断为 ERCP 术后胰腺炎(PER)［3］，PER是ERCP后一种常见而严重的并发症，发生率为1%～40%［4］。护理和观察要点有：①应严密观察腹痛情况，有无腹膜刺激征,有无恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高,分别于术后 3、12、48 h查血、尿淀粉酶，如有异常及时通知医生。②术后早期禁食、禁饮，待血、尿淀粉酶及血常规恢复正常，且拔除鼻胆管后方可进食，从流质开始，逐步过渡至半流质，再慢慢加量至低脂，易消化软食。③遵医嘱给予补液、抑酸药物、生长抑素及抑制胰酶分泌药物, 保证药物匀速滴入、时间准确，准确记录24 h尿量，观察电解质的变化，防止电解质紊乱、脱水等并发症的发生。本组1例81岁的病人术后2 d出现持续高热、腹痛，血淀粉酶高达1200 u/L, 确诊为胰腺炎，经禁食、胃肠减压、补液、应用生长抑素、抑酸药物及抑制胰酶分泌药物治疗，每天查血、尿淀粉酶及血常规，5 d后患者体温平稳，无腹痛，血、尿淀粉酶及血常规正常，痊愈出院。
　　(2)急性胆管炎的观察与护理：急性胆管炎是ERCP后常见并发症之一, 临床表现为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征。护理和观察要点有：①按时监测生命体征及腹部体征, 重点观察有无发热、腹痛情况。②观察神志、面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况, 监测白细胞计数。③及时准确应用抗菌药物, 给予补液、解痉治疗。术后经过严密观察，本组无一例发生急性胆管炎。
　　(3)其他并发症的观察与护理：出血、穿孔也是EST后常见并发症，发生率分别为2%～5%和1%［5］，高血压、糖尿病、重度黄疸、凝血机制障碍等是高危人群，出血病人表现为黑便、头昏、心悸,严重者血压下降甚至休克，穿孔病人表现为突然出现剧烈腹痛, 腹膜刺激征明显。护理和观察要点有：①按时监测生命体征,观察面色及腹部体征,如有异常及时通知医生。②观察大便量、性状、颜色。③禁食水、胃肠减压、抗感染治疗，必要时做好术前准备, 转外科手术治疗。术后经过严密观察，本组无一例发生穿孔、出血等并发症。
　　护理体会
　　ERCP及在此基础上进行的各种治疗技术, 是诊断肝胆胰疾病的重要手段之一，其效果可靠, 痛苦小, 费用低，减轻了患者的痛苦，众多的单一疾病患者可经微创方式而治愈。本组ERCP后2例意外发生鼻胆管脱出，1例并发胰腺炎，经再次行ENBD、加强预防措施和观察、积极治疗并发症，所有病人痊愈出院，说明护士术前全面的护理评估、知识宣教、术后严密的病情观察和精心护理是顺利完成ERCP的必要保障。
　　参考文献
　　［1］王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理［J］.护理学杂志,2005,20(1):36-37.
　　［2］陈萍萍.内镜下十二指肠乳头切开术后护理［J］ .现代中西医结合杂志，2005，14(15):2056-2057.
　　［3］孙光文， 沈云志， 茹佩瑛， 等． 鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症［J］． 中华内镜杂志，2004，10(1):65-66.
　　［4］韩 兵， 王宝仁． ERCP术后急性胰腺炎并发症的危险因素及预防研究进展［J］.世界华人消化杂志，2006，14(18):1813-1818.
　　［5］吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2002:960-962.
　　(收稿日期：2012-03-02 修回日期：2012-07-17)
　　(编辑：崔群飞)