[慢性稳定性心绞痛的药物治疗]稳定性心绞痛首选药物

　　虽然近年来慢性稳定性心绞痛的介入治疗技术有了长足的发展,但合理的药物治疗仍然是治疗慢性稳定性心绞痛的基石。大量研究显示,遵循指南原则实施合理的药物治疗,对患者预后的改善作用至少不亚于冠状动脉介入治疗。药物治疗的目的包括两方面,一是缓解临床症状、改善生活质量;二是降低主要不良心血管事件危险性,改善患者预后。根据现行国内外相关指南原则,治疗慢性稳定性心绞痛的药物大致可以分为两类,即改善预后的药物和减轻症状、改善缺血的药物。 　　改善预后的药物 　　阿司匹林:阿司匹林可抑制环氧化酶和血栓环素的合成,进而发挥抗血小板聚集的作用。大量循证医学证据表明,小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的危险,因此,所有无禁忌证的慢性稳定性心绞痛患者均应长期服用小剂量的阿司匹林。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/日。其主要不良反应为胃肠道不良反应(特别是出血性并发症)。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷替代。 　　氯吡格雷:主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快,顿服300mg后2小时,即能达到有效血药浓度。常用的维持剂量为75 mg/日。 　　β受体阻滞剂:此类药物也可显著降低慢性稳定性心绞痛患者发生心肌梗死与心脏性死亡的危险性。荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂治疗,可使相对死亡率下降24%。由于具有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂的心脏保护作用较差,故推荐使用无内源性拟交感活性的药物。治疗剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量,一般以能缓解症状、心率≤50次/分为宜。见表1。 　　表1 常用β受体阻滞剂 　　药品名称常用剂量(mg)服药方法 　　普奈洛尔10～202～3次/日,口服 　　美托洛尔25～1002次/日,口服 　　美托洛尔缓释片50～2001次/日,口服 　　阿替洛尔25～502次/日,口服 　　比索洛尔 5～101次/日,口服 　　阿罗洛尔 5～102次/日,口服 　　调脂治疗:血脂异常是心血管疾病的重要危险因素,可显著增加心肌梗死与心脏性死亡的危险性。他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,同时具有抗炎、抗氧化应激和稳定动脉粥样硬化斑块的作用,因此可延缓甚至逆转冠状动脉病变的发展,明显降低患者的心血管事件发生率和死亡率。若无禁忌证,推荐所有冠心病患者服用此类药物。对极高危患者,还应进行药物强化治疗,以达到更好的降脂效果。对于单用他汀类药物胆固醇水平不能达标,或并存高甘油三酯血症者,可以联合应用其他调脂药物(如贝特类或烟酸类)。见表2。 　　表2 临床常用他汀类药物 　　药品名称常用剂量(mg)服用方法 　　洛伐他汀25～40晚上1次口服 　　辛伐他汀20～40晚上1次口服 　　阿托伐他汀10～201次/日,口服 　　普伐他汀20～40晚上1次口服 　　氟伐他汀40～80晚上1次口服 　　舒瑞伐他汀 5～10晚上1次口服 　　血脂康 6002次/日,口服 　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI也是治疗冠心病的一类重要药物。对于有心肌梗死病史或合并糖尿病、高血压、心力衰竭的慢性稳定性心绞痛患者,长期应用ACEI治疗可以显著降低患者心力衰竭与心脏性死亡的危险性。但是对于无心肌梗死以及其他并发症的低危患者,服用ACEI治疗的获益可能较小。因此在临床工作中,可根据患者具体情况特别是危险分层酌情应用。见表3。 　　表3 临床常用的ACEI剂量 　　药品名称常用剂量(mg) 服用方法 　　卡托普利12.5～503次/日,口服 　　伊那普利5～102次/日,口服 　　培哚普利4～81次/日,口服 　　雷米普利5～101次/日,口服 　　贝那普利10～201次/日,口服 　　西那普利 2.5～51次/日,口服 　　赖诺普利10～201次/日,口服 　　福辛普利10～201次/日,口服 　　 　　减轻症状、改善缺血的药物 　　对于慢性稳定性心绞痛患者,应首先考虑应用可以改善预后的药物,以预防心肌梗死与心脏性死亡。若经上述药物充分治疗后患者临床症状仍不能满意控制,可以在此基础上选用减轻症状及改善缺血的药物。 　　β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量,因此可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。β受体阻滞剂是治疗慢性稳定性心绞痛的主要药物,如果患者没有禁忌证,β受体阻滞剂应作为首选的治疗药物。 　　应用此类药物时应从小剂量开始,逐步增加剂量,直至症状满意控制或达到患者的最大耐受量。为充分控制症状,用药后其静息心率需降至55～60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分。 　　严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁症患者慎用此类药物。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛所致的心肌缺血(变异性心绞痛),不宜使用β受体阻滞剂,可首选钙拮抗剂治疗。 　　钙拮抗剂:钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起到缓解心绞痛作用。研究显示,若常规治疗后患者仍存在心绞痛症状,可选用此类药物治疗。对于合并高血压的冠心病患者,长效钙拮抗剂可作为一线用药。 　　硝酸酯类:硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而改善心绞痛症状,常与β受体阻滞剂或钙拮抗剂联合治疗慢性稳定性心绞痛。该类药物可有效改善心绞痛症状,提高患者生活质量,但对预后无显著改善作用。连续服用此类药物可产生耐药性,导致抗心绞痛作用减弱甚至消失。为延缓或避免耐药性的出现,临床应用时应采用偏心给药方法,即仅在心绞痛高发时段服药,每日保持10～12小时的无药状态。见表4。 　　此外,近年来开始应用于临床的曲美他嗪亦具有一定的抗心绞痛作用,其他药物治疗效果不佳时可考虑选用。与其他药物的作用机制不同,曲美他嗪通过保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢,阻止细胞内ATP水平的下降,从而保证离子泵的正常功能和透膜钠-钾流的正常运转,维持细胞内环境的稳定,提高心肌组织对缺氧的耐受能力。 　　需要重点强调的是,虽然阿司匹林与他汀类药物并无直接的抗心绞痛作用,短期应用时临床效果并不显著,但已有确凿证据表明这两类药物可以显著改善患者预后,降低心肌梗死与心脏性死亡发生率,提高远期生存率,因此应嘱患者坚持长期服用。 　　表4 常用硝酸酯类药物剂量 　　药物名称使用方法/剂型剂量(mg)用法 　　硝酸甘油舌下含服0.5～0.6一般连用≤3次,每次相隔5分钟 　　喷雾剂0.4 15分钟内≤1.2mg 　　皮肤贴片5 1次/日,注意要定时揭去 　　二硝酸异山梨酯 　　普通片10～303～4次/日,口服 　　缓释片或胶囊20～401～2次/日,口服 　　单硝酸异山梨酯 　　普通片 20 2次/日,口服 　　缓释片或胶囊 40～60 1次/日,口服