水泥混凝土砂浆 [见证记录样表(水泥混凝土.砂浆)]

（水泥混凝土、砂浆）

编号：

工程名称：

取样部位：

样品名称： 取样数量： 2组

取样地点： 取样日期： 同制模日期

见证记录：

制模日期 设计强度 试件编号 代表部位 厂家

2006.10.15 C25 见----001 1-1桩基 海强宏利 2006.10.16 C30 见----002 1-2墩柱 海强宏利

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填写本记录日期： 年 月 日

（钢筋原材）

编号：

工程名称：

取样部位：

样品名称： 钢筋原材 取样数量： 3组

取样地点： 取样日期：

见证记录：

产地 品种 牌号 规格 使用部位 数量（组）

首钢 热轧带肋 HRB335 D22 1-1桩基 2

唐钢 热轧圆盘条 Q235.BJ D10 1-1桩基 1

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填写本记录日期： 年 月 日

（钢筋接头）

编号：

工程名称：

取样部位：

样品名称： 钢筋接头 取样数量： 3组

取样地点： 取样日期：

见证记录：

产地 品种 牌号 规格 使用部位 接头形式 数量（组）

首钢 热轧带肋 HRB335 D22 1-1桩基 双面搭接焊 2

唐钢 碳素结构钢 Q235.BJ D10 1-1桩基 闪光对焊 1

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填写本记录日期： 年 月 日

（无机材料）

编号：

工程名称：

取样部位：

样品名称： 石灰粉煤灰碎石 取样数量： 1组

取样地点： 现场 取样日期：

见证记录：

材料产地 配合比 标准密度/含水量 压实度 设计强度 代表部位

京联鑫 4：13：83 2.17/8.0 % 97% 0.6MPa K17+300基层

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填写本记录日期： 年 月 日

（沥青混合料）

编号： 空 白

工程名称：

取样部位：

样品名称： 沥青混凝土AC-25C 取样数量： 1组

取样地点： 取样日期：

见证记录：

代表部位：K0+000-K1+280底面层

材料产地 设计油石比 ( % ) 标准密度 /理论密度 ( g/cm3 ) 公路等级

路桥路兴 4.5 2.486 /2.620 一级路

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填写本记录日期： 年 月 日