[危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案申请表]危险化学品建设项目试生产

附件 13：

（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表

单位名称 通讯地址 电子邮箱 建 设 单 位 联系电话 法定代表人 企业登记注册机关名称 对建设项目投入试生产（使用）的意见： 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型

负责人： （签字）

（加盖公章处） 年 月 日

建 设 项 目 所 在

单位名称 通讯地址 电子邮箱 联系电话 主要负责人 企业登记注册机关名称 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型

单 试生产（使用）准备情况： 位

主要负责人： （签字）

（加盖公章处） 年 月 日

单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设 设 计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条 计 件等） ： 单 位

负责人： （签字）

（加盖公章处） 年 月 日

施 工 单 位

单位名称 通讯地址 经济类型 资质等级 业务范围 法定代表人

联系电话 证书编号 项目负责人

邮政编码

对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设 计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具 备试生产（使用）条件等） ：

负责人： （签字）

（加盖公章处） 年 月 日

监 理 单 位

单位名称 通讯地址 经济类型 资质等级 业务范围 法定代表人

联系电话 证书编号 项目负责人

邮政编码

对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设 计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具 备试生产（使用）条件等） ：

负责人： （签字）

（加盖公章处） 年 月 日

注：建设项目的设计、施工、监理单位分别为两个或以上的，所 有单位均应填写以上相关内容。

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ） ： □建设项目试生产（使用）方案备案申请表及文件； □建设项目试生产（使用）方案； □各设计、施工、监理单位对建设项目试生产（使用）方案以及是否 具备试生产（使用）条件的意见； □建设单位组织的相关专家对试生产（使用）方案的审查意见； □各设计单位关于安全设施设计重大变更情况的报告； □各施工单位关于施工过程中安全设施设计落实情况的报告； □建设单位组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整 改措施的落实情况报告； □建设项目各设计、施工单位的资质证书（复制件） ，各监理单位的 资质证书或者建设项目质量监督手续（复制件） ； □建设单位主要负责人、 安全生产管理人员的安全资格证书以

及注册 安全工程师的执业资格证书（复制件） ，特种作业人员名单，其他从 业人员安全教育、培训合格的证明材料； □建设项目劳动防护用品配备情况说明； □建设单位安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作 安全规程清单； □建设单位设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的 文件（复制件） 。