最新有关首个血液病患者打新冠疫苗的突破性感染报告
对于一般人而言，接种新冠疫苗不仅可以有效预防COVID-19感染，而且有助于预防感染后发展为重症疾病。血液病患者往往因疾病本身或抗癌治疗、免疫抑制治疗而对疫苗产生的抗体反应很弱，而且一旦发生COVID-19感染，其重症和死亡风险依然很高。这是一项近日发表在《血液》（Blood）杂志上的LEETER文章所提示的结果，这也是第一个关于血液肿瘤患者接种新冠疫苗发生突破性感染的病例报告。
首个血液病患者的突破性感染报告
这项研究的数据来自于欧洲血液学协会-传染病工作组（EHA-IDWP）于2020年4月开放的EPICOVIDEHA登记系统。研究人员共收集到了113例突破性感染患者。这些患者中有超过80%人存在淋巴增生性恶性肿瘤，包括慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤。
大多数患者为男性（61.1%）和50岁以上（85.8%）。68.1%的患者在接种疫苗时或之前3个月内接受了抗肿瘤治疗。接种的疫苗产品包括：BioNTech/辉瑞（69.9%）、Moderna（17.7%） 、AZ腺病毒或科兴灭活疫苗（12.4%）。其中87名（77%）患者为完全接种，26名患者仅接种了一针。研究人员发现血液病突破性感染者：
（1）对新冠疫苗的抗体反应很弱：在40名检测了IgG抗体水平的患者中，仅有13人（32.5%）有抗体反应，其余均为无反应者。
（2）重症率很高：在这113例突破性感染者中，有79例（60.4%）为严重或危重疾病，75例需要住院治疗。在住院患者中，有16例入住ICU，其中10例需要机械通气。
（3）死亡率很高：在COVID-19诊断后的30天随访中，有14名（12.3%）患者死亡，其中13人的死亡均确定为COVID-19所导致。
（4）有抗体反应的死亡率也很高：部分或完全接种疫苗患者的死亡率（15.4% vs 11.5%）、达到血清学反应和无血清反应患者的死亡率（13.3% vs 15.6%）没有统计学差异。在多变量分析中，唯一与患者死亡风险独立相关的因素是年龄。
基础免疫对血液病患者是不够的
既往研究表明，COVID-19住院患者的30天死亡或临床关怀率可高达11.8%，而COVID-19住院患者合并恶性血液病的死亡率可高达34%。因此，血液病患者是COVID-19的易感和死亡高危人群，众多国际指南均推荐此类患者应该优先接种新冠疫苗，以建立免疫屏障。
上述EPICOVIDEHA登记系统的数据缺乏与一般人群的对比。但结合既往数据来看，虽然血液病突破性感染仍有较高的死亡率（12.3%），但已经接近一般人群的COVID-19住院死亡率（11.8%），即便无血清反应（15.6%）。
由于疾病本身以及抗血液病治疗造成的免疫功能受损，血液病患者对新冠疫苗的免疫水平较差。比如慢性淋巴细胞白血病患者接种BNT162b2疫苗后的抗体阳转率仅为39.5%，接受抗白血病治疗的患者更低，仅为16%。
由此可见，不能说血液病患者打疫苗是“打了个寂寞”，实际上多多少少还是有用的，只不过完全接受两针疫苗（基础免疫）或部分接种疫苗为血液病患者提供的免疫保护是不够的。比如VISION Network的数据显示，2针mRNA疫苗对血液恶性肿瘤患者的有效率也只有77%。
由于免疫功能低下者在突破性住院患者中占很大一部分。因此，CDC指南已经在10月18日建议，中度至重度免疫功能低下的人接受额外免疫。如果算上加强针的话，这类患者可能需要接受4针mRNA疫苗。
血液病患者的暴露后预防
目前，单克隆抗体或恢复期血浆等被动抗体产品（passive antibody products）已经应用于COVID-19治疗或暴露后预防。那么，血液病患者是否也可以接受被动抗体产品进行暴露后预防？接受被动抗体产品治疗后能否继续接种COVID-19疫苗？
11月3日，CDC指南对此进行了调整。专家组根据被动抗体产品的估计半衰期和预防感染（接受单克隆抗体进行暴露后预防时）或再感染（接受被动抗体治疗进行治疗时）的预期保护期，在接受被动抗体产品作为预防措施后，应暂时推迟接种疫苗，以避免被动抗体产品对疫苗诱导的免疫反应产生潜在干扰：
用于暴露后预防的被动抗体产品，COVID-19疫苗接种应推迟30天；
用于COVID-19治疗的被动抗体产品：COVID-19疫苗接种应推迟90天；
如果在这些建议的延期期限（30或90天）内接受了被动抗体产品和COVID-19疫苗，则无需重复接种疫苗。
对于接受非 COVID-19 治疗特异性抗体产品（如静脉内免疫球蛋白，RhoGAM）的患者，在接受含抗体产品的同时或在接受含抗体产品之前或之后的任何时间间隔接种COVID-19疫苗，不太可能对保护性抗体反应造成损失。因此，在非针对COVID-19治疗的抗体疗法和COVID-19疫苗接种之间没有推荐的最小间隔。