[村级结核病督导记录表 (1)] 村级结核病督导内容

xxx肺结核患者治疗管理记录表（村级用）

督导访视单位 乡（镇） 村卫生站

患者姓名 性别 年龄 详细住址 联系电话 诊断 登记号 病案号 痰菌结果 始治方案 更改方案 管理方式（全程督导、强化期督导、全程管理、自服药）始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日 停止治疗原因（拒治、治愈、完成疗程、迁出、死亡、其它）

延误治疗时间、原因及处理结果记录 。

药物毒副反应时间及处理记录 。

患者所在地乡（镇）卫生院/社区负责人签字（盖公章）：

备注：1.此表为村卫生站/社区医生管理患者及督导患者服药记录用；2.督导医生督导患者每天服药，双日进行记录；3.患者和负责督导的医生分别在记录日期的栏内签字（患者同时加盖手印）；4.患者疗程结束后的15日内督导医生将此表交所在地的乡镇卫生院/社区，负责人审核签章后1月内交县疾控中心；5.此表乡（镇）卫生院/社区乡镇/社区要留底备查。