【自发性硬脊膜外血肿的诊治及预后分析】 硬膜下血肿是大手术吗

　　摘要：目的 探讨自发性硬脊膜外血肿的诊断、治疗及预后相关因素。方法 复习相关文献，回顾性分析我科近年来收治的9例自发性硬脊膜外血肿（SSEH）的诊断、治疗方法及预后情况。结果 MRI示椎管内硬脊膜外梭形或半月形占位影，多位于椎管后方或侧后方，血肿多发生于颈胸段。病人预后与血肿位置及术前神经功能状态、发病到手术的时间间隔及病人病情进展速度密切相关，与MRI中脊髓变形情况及术后康复治疗亦具有相关性。结论 MRI是SSEH诊断的最佳方法，明确诊断后及时手术治疗及术后合理的康复锻炼有利于改善SSEH的预后。
　　关键词：硬脊膜外血肿；诊断；手术治疗；预后
　　中图分类号：R651 文献标识码：C 文章编号：16721349（2012）08101802
　　自发性硬脊膜外血肿是一种临床上比较少见的急诊疾病。其临床特点是急性起病，快速进展。短时间内病人出现截瘫甚至危及生命。因此，及时正确的诊断及处理对自发性硬脊膜外血肿（SSEH）病人尤为重要。为提高对本病的认识，现对我科收治的9例SSEH病人的相关临床资料分析报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组9例中，男6例，女3例；年龄15岁～57岁，平均32岁；1例有明确高血压病史，1例血友病凝血功能障碍，3例有可疑外伤史（1例曾行按摩，2例有弯腰等动作），余4例无明显诱因（其中2例为睡眠中起病）。其临床表现多为不明原因出现颈背部疼痛，沿神经根放射，数小时或数天后出现肢体感觉及运动障碍，伴或不伴有大小便功能障碍。
　　1.2 临床表现 9例中1例首发症状为颈部疼痛，6例颈背部疼痛，2例为肩部疼痛。入院时肢体肌力0级2例，1级1例，2级4例，3级2例。其中3级中1例主要为一侧肢体肌力下降。5例伴有相应肢体的感觉障碍，5例伴有小便功能障碍，1例大便功能障碍。9例均行核磁共振成像（MRI）检查，MRI示椎管内硬脊膜外梭形或新月形占位影。位于颈段1例，颈胸段2例，胸段5例，胸腰段1例。血肿累计1个～4个椎体阶段，且多位于椎管的正后方及侧后方，位于前方1例为胸2～4节段。
　　1.3 治疗方法 保守治疗1例，为脊髓前方血肿，发病至入院时间48 h，双下肢肌力3级伴有感觉减退，家属不同意手术。急诊手术8例，均为MRI确诊后急诊性后正中入路全椎板切除,清除血肿，其中5例在显微镜下完成，可见细网状血管团1例，蚓状血管1例，术中给予低电流烧灼。发病12 h内手术5例，12 h～24 h 2例，24 h～36 h 1例。9例均给予营养神经、大剂量激素冲击，后期行康复治疗。
　　2 结 果
　　保守治疗1例，康复治疗半年后感觉及运动恢复。急诊手术治疗8例中12 h内手术病人中4例恢复良好，其中1例血肿位于颈6～胸2节段，血肿量大，且病情进展较快，术后出现心肺并发症死亡。12 h～24 h内手术者肌力提高2级，留有轻度感觉障碍及小便控制不佳，24 h～36 h手术者肌力提高1级。
　　3 讨 论
　　SSEH是一种比较少见的临床急症［1］，自20世纪80年代后，SSEH的报道明显增多。但国内外总共报道病例不过数百例，多发生于青壮年，有文献报道好发于20岁～45岁，男女发病率为1.6∶1。对其发病原因，大多数学者认为，老年人主要与高血压有关、青年人主要与血管畸形、轻微外伤及凝血功能障碍等因素有关，但不管是本组资料还是以往文献报道病例都表明仍有半数多的病人为无明显原因发病。很多学者认为出血来源于静脉，由于硬脊膜外静脉无静脉瓣，当静脉压增高时极易破裂出血，形成血肿。发病部位以颈胸段多见，腰部相对较少，且血肿多位于脊髓后方及侧后方。发病急，进展快是本病的特点，病人往往在数小时内出现不可逆性脊髓功能损害，导致瘫痪甚至危及生命，因此及时合理的诊断与处理对本病非常重要。
　　SSEH病人临床表现典型，起病急促，其首发症状多为脊背部及相应的神经根区域的剧烈疼痛，随之很快进展为不同程度的脊髓压迫症状，出现相应部位的脊髓半切综合征、脊髓全切综合征、Hornery征、马尾综合征或感觉分离、减退等表现。根据其特征性的临床表示，大多可以做出对本病的初步诊断，包括其大体病变位置。本资料中除1例首发症状为肩部疼痛，1例为颈胸段脊背部广泛疼痛外，6例均根据临床表现对本病做出了初步诊断。本病临床表现主要需与椎间盘突出、急性脊髓炎、脊髓动脉系统短暂性缺血发作及心肌梗死等相鉴别。本病的明确诊断影像学检查是必不可少的，MRI是本病最有效的检查手段［2］，可以早期对血肿范围、部位及与脊髓的关系作出诊断和评估。SSEH的信号改变主要与血肿中的血红蛋白氧含量变化有关，随时间的变化有一定的规律性，有助于与其他病变相鉴别。急性期T1WI为等信号，T2WI为等或低信号；亚急性期T1WI为高信号或高中混杂的信号，T2WI为高信号；矢状位成像血肿呈长梭形，血肿与脊髓之间有硬脊膜低信号影。MRI检查在SSEH与其他占位的鉴别方面也有着重要作用，如硬脊膜外脓肿、硬膜外脂肪增多及肿瘤性占位的鉴别等。此外，MRI在手术方式的选择及术后疗效的评定方面也极具价值。
　　对于确诊为SSEH的病人，大多数学者认为，尽早手术是很必要的，认为发病到手术的时间是病人预后的重要影响因素，最好在出血后3 h～4 h内完成。Tarlov等［3］认为最长不能超过30 h，本组资料中1例在发病后30 h左右完成手术，术后病人遗留有较重的脊髓功能障碍。也有学者报道手术是病人疾病唯一有效治疗方法［4］。其手术方式的选择，对于后方及侧后方血肿现行的主要方式为：后正中入路全椎板切除，清除血肿，若伴有血管畸形等病变给予相应处理后，留置硬膜外引流管后严密缝合。对于发生于前方的血肿多行旁正中入路清除血肿;对于血肿侵及较多椎体者，半椎板切除清理血肿及间断全椎板切除清理血肿的方法，也取得了较好效果。本组资料中术后还都给予大剂量激素冲击治疗及病情平稳后行康复锻炼治疗，并取得了较好效果。但近年来国内外也有不少保守治疗的病例报道，对于那些症状轻微，早期有病情稳定及好转倾向的病人，保守治疗也是安全有效的。Clarke等［5］也建议对症状出现、加重后早期出现持续好转的病人可以保守治疗。本组1例病人因症状轻微，且来院时已超过2 d。行保守治疗后病人完全康复。但笔者认为，对于保守治疗病例的选择上，一点要谨慎。且若病情发展，需随时手术治疗。