胡源民治疗冠心病经验介绍|冠心病的症状与治疗

　　中图分类号：R541.4 R256.2 文献标识码：C 文章编号：16721349（2012）08099802　　胡源民老师早年毕业于江西中医学院，从医经验丰富，为中国香港名中医。2007年9月以来，胡源民老师亲临本院传授其诊疗经验，其应用中医辨治冠心病心绞痛效果显著，笔者体会颇深。冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“心痛”范畴，现将胡源民老师治疗胸痹、心痛特色总结如下。
　　1 学系仲圣，化裁为胡氏三宝
　　《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》提出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。提出胸痹基本病机为胸阳不振，寒饮痰浊上犯，阳虚邪闭，气机不畅而发。其治疗上用薤白辛温通阳，兼散寒化饮；栝蒌苦寒滑利，宽胸下气，开胸中痰结；白酒辛热助薤白通阳散寒，去栝蒌苦寒之性，助其化痰散湿之功。胡源民老师在栝蒌薤白白酒汤的启发下，经过长期临床实践，结合 “痰瘀同源、痰瘀相关”理论，化裁为胡氏“三宝”：栝蒌皮、薤白、三七。栝蒌皮，性味甘、寒，善利气宽胸以开痹，为治胸痹要药；薤白，性味辛、苦、温，能宣通胸中之阳气，温散阴寒痰浊之凝结，亦为治胸痹之要药；三七，性味甘微苦、温，活血定痛，化瘀而不伤正。三药合用共奏宽胸化痰，活血通络之功，临证应用能明显缓解患者胸闷痛症状，效如桴鼓。
　　2 母子相连，运脾开胃以护心
　　在胸痹治疗上胡源民老师还十分重视脾胃功能。首先，心之于脾胃乃母子关系，子病及母或子盗母气均可因脾胃之失调而波及心。一方面脾胃为气血生化之源，脾胃损伤则气血生化乏源，心气不足无力推动血运，则致脉道不畅；气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化失常，氤氲生湿，凝聚为痰，上蒙胸阳致胸阳不振，心脉闭塞，胸闷、气短、胸痹乃发。其次，心血管病患者存在多种损伤脾胃的因素，如嗜食肥甘，“饮食自倍，肠胃乃伤”；烟酒不断，酿生湿热阻碍中焦运化；药石连连，伤及胃气；思虑过度，忧思伤脾。基于此，胡源民老师常用运脾开胃法治疗胸痹，除了用党参、茯苓、白术、黄芪等益气健脾药外，尤擅用麦芽、神曲、山楂、鸡内金、榨菜、乌梅等消积导滞之品。胸痹患者脾胃功能之异常，非纯属虚损，多伴药食积滞。此时，应用消食导滞之品，可大开患者胃口，使运化复常，中土得健，与人参、白术等合用，起效更速。脾胃健运则痰湿难成，痰去则胸阳得振，有利于心阳的恢复，此为寓通于补。药理研究亦表明，山楂具有活血散结、降血脂、血糖等功用，能控制冠心病危险因素［1］。
　　3 理参丹溪，滋养肝肾而养心
　　肾气充沛，则生机健旺，肾气一虚，则百病丛生，无病亦趋于衰老。中年以后，肾气逐渐衰退，冠心病发病率明显升高。心肾二脏为水火之脏，心火赖肾水上济以防过亢，肾水需心火下温以防寒凝。水火既济，心肾相交，是维持心与肾阴阳平衡的重要保证。肾为先天之本，心本于肾，肾虚可致心病。肾气衰，元气不充，推动乏力，则气血运行不畅，血脉易于瘀阻；肾气不足，气化不利，则水液不归正化，痰浊相继而生；气滞、瘀血、痰浊内阻则“不通则痛”。心肾不交，阴精不得上承，可致心血不足而作心痛，此为“不荣则痛”。可见，无论是“不通则痛”还是“不荣则痛”，均本源于肾。朱丹溪指出：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热症”、“阳常有余，阴常不足，宜常养阴，阴与阳济，则水能制火，斯无病矣”，表明中老年人“精血俱耗”的病理特点及滋养真阴的重要性。基于此，胡源民老师认为冠心病治疗上滋阴养阴，交通心肾尤为重要，常理参丹溪，滋养肝肾而养心。方药多选用女贞子、旱莲草、山萸肉、五味子、天门冬、麦门冬、桑椹子、熟地等。其中，二至丸是临床滋补肝肾行之有效的名方，用以滋养肾水，交通心肾；药理研究表明女贞子、旱莲草具有抗炎、抗血小板聚集、降糖降脂、抗衰老等药理作用［24］。胡源民老师常重用山萸肉，“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。《本经》谓“山茱萸主心下邪气、寒热、温中、逐寒湿痹”，可用于开痹。张锡纯指出：“山茱萸得木气最厚，酸收之中，大具开通之力”、“尤善于开痹也”。 胡源民老师常将山萸肉、五味子同用，两者性酸入肝，取酸能敛阴之效，虚则补其母，且五味子功在五脏，同敛五脏之阴，增益他药补益之效，两药滋阴但不敛邪。同时，考虑单用滋阴药容易壅滞气机，故胡源民老师每与枳实、田七、鸡内金等有“通”性作用的药物联用，有补中寓通之妙。
　　4 中西汇通，攻补兼施主流畅
　　胡源民老师认为冠心病的治疗可引用中医心主血脉的理论指导。“主”使调节、控制之意，相当于交感副交感神经系统、肾素血管紧张素系统（RAS）等调节心血管系统神经、体液因素的总和。“血”是人体营养物质的总称，其主要代表是现代医学中的血液。 “脉”的主要物质基础相当于现代解剖中的血管和心肌。冠心病的发生，一方面与血液理化性质的改变，即脂质、糖、各种炎症因子含量的异常，血小板活化、凝血酶原激活，血栓形成等有关；另一方面与冠状动脉血管壁的病理变化，即内皮损伤，动脉粥样硬化斑块形成，管腔狭窄有关。病机上仍以不通则痛为主。治疗上除采用滋养肝肾等补法外，还应用活血化痰等攻邪法，攻补兼施主流畅。活血化痰疗法既能改善血液理化性质，又能保护血管壁的作用。除胡氏三宝，常用桃仁、红花、当归、川芎、法半夏等。现代药理研究发现活血化痰类中药有增加冠脉血流量，降低心率，减少心肌耗氧量，改善血液流变性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，能有效缓解冠心病的临床症状，预防冠心病的复发和加重。
　　5 谦而不卑，直截优势不护短
　　中医在防治冠心病心绞痛上有独特的优势，但当斑块破裂，引起血小板聚集，纤维酶原激活，血栓形成，管腔闭塞，形成急性冠脉综合征时，胡源民老师述《内经》有云：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。中医在治疗此类患者未能确保疗效，而西医支架植入术可明显降低死亡率，故主张立刻行血运重建术，以挽救患者生命。但中医在术后改善患者症状、调节全身状态、减少支架后再狭窄方面上有满意的疗效。