[我院临床应用“特殊使用”类抗菌药物的分析]临床应用特殊使用级抗菌药物

　　关键词　特殊使用级抗菌药物合理用药分析　　“特殊使用”类抗菌药物一旦滥用，会使细菌过快产生耐药导致严重后果。2009年3月25日卫办医政发(2009)38号中，要求严格执行抗菌药物分级管理制度，对”特殊使用”类抗菌药物的使用流程进行规定。
　　“特殊使用”类抗菌药物的品种
　　根据本机构具体情况确定了“特殊使用”类别抗菌药物品种。包括碳毒霉烯类（亚胺培南/西司他汀、美罗培南）和万古霉素、替考拉宁。
　　资料与方法
　　2012年1～4月对102例患者使用了特殊级抗菌药物，其中男80例(7843%)，平均年龄56岁；女22例(2157%)，平均年龄61岁。
　　现通过医院信息系统(HIS)筛选对2012年1～4月使用了特殊抗菌药物的病历及在临床药学室存留的“特殊用药审批表”等进行统计，项目有性别、年龄、体重和抗菌药物名称、规格、用法用量、应用疗程、合并用药情况等，并制成Excel表格。
　　适应证及病原学检查结果
　　其中102例使用特殊抗菌药物中，22例明确了病原学及药敏结果2156%。65例进行了病原学检查，由于患者病情危重，选择在结果出来之前依据经验用药的6373%。有15例未进行病原学检查，依据经验用药1429%。
　　病原学检查中出现频率最高的致病菌依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。对青霉素类、第一二代头孢菌素耐药严重，多重耐药情况增加。
　　联合用药
　　使用特殊级药物种数在两种以上(含两种)28例。在合并用药中美罗培南针、万古霉素针使用最普遍。见表1。
　　表1合并使用特殊级抗菌药物情况
　　使用药品的种类例数百分比1种244615%2种244615%3种4770%合计52100%
　　与美罗培南联用：美罗培南适用于老年患者或伴有肾功能障碍、中枢神经系统疾病的患者［1］。与美罗培南联用多的药物有左氧氟沙星针等。使用过程中应密切注意患者的肾功能变化。美罗培南也有与替考拉宁联合应用。
　　与万古霉素联用：与万古霉素联用最多的有头孢菌素类，但应密切注意患者的肾功能变化。万古霉素与阿米卡星的联合应用。有协同作用，应该注意的是：氨基糖苷类抗生与万古霉素均具有较强的肾毒性、耳毒性。
　　用药合理性
　　从用药指证、给药剂量、给药途径、用药时间、联合用药等方面判断，82份病历药物品种选择、适应证均符合药品说明书。不合理病历20份，表现如下：①选择药物不合理：选择药物不合理(非首选)的有3份，2例病历治疗疑为艰难梭菌引起的菌群失调时，选用万古霉素针静脉注射。1例病历选用替考拉宁针静脉给药治疗疑为艰难梭菌引起的菌群失调。分析：艰难梭菌引起的菌群失调，首选口服药物为甲硝唑250mg，3～4次/日，或万古霉素125mg，4次/日，疗程均7～14天。一般推荐应用甲硝唑，因其价格低廉，疗效确切，并可预防万古霉素耐药菌(如肠球菌)的产生。万古霉素仅用于甲硝唑治疗失败或不能服用者(如过敏、妊娠等)。对机械性或麻痹性肠梗阻、胃肠减压等不能口服用药，可以静脉应用甲硝唑，但静脉应用万古霉素无效。需要应用万古霉素，但不能口服或有肠梗阻的患者，可经鼻胃管给药或保留灌肠给药。严重肠梗阻者可经肠镜或外科手术减压后直接滴注万古霉素［2］。替考拉宁亦可治疗艰难梭菌相关性腹泻，但应用较少。与甲硝唑及万古霉素相比，替考拉宁疗效与甲硝唑或万古霉素近似，但无口服制剂(用于治疗艰难梭菌相关性腹泻，说明书推荐为口服给药)。研究证实，这些药物与甲硝唑、万古霉素的疗效相似，但治疗后的复发率不同，甲硝唑的复发率5%～16%，万古霉素16%～33%，替考拉宁7%［3］。②给药疗程不合理：用药时间≤1天2例，时间过短，不符合抗菌药物临床应用指导原则的要求。③日剂量超说明书推荐范围：属于该问题的病历11份，根据万古霉素注射液说明书提示，推荐用于肾功能正常成年人时，可分为每6小时500mg或每12小时1g，每次静滴60分钟以上，可根据年龄、体重、症状适量增减。老年人每12小时500mg或每24小时1g。而病历老年患者肾功能异常，用药次数主要为每8小时05g，或每12小时1g，超药品说明书推荐日用量。④药敏送检率低：在102份病历中，患者住院期间未进行病原学检查，依据经验性药15例(147%)。医师大多因为考虑患者经济原因、病原学送检周期长，不能及时出实验室结果而进行了经验用药。建议尽可能根据病原学检查结果准确用药，以免造成耐药菌株产生。此问题作为共性问题提出，未统计进不合理病历。⑤未做到对肝、肾功能的全程监测：表现在肝、肾功能仅在入院时作了常规监测。用药过程中及用药结束后未对患者进行肝、肾功能进行必要的监测。此情形的病历有4份。⑥未对滴注时间进行说明：如万古霉素针静滴时要求在60分钟以上；替考拉宁针缓慢静滴时间不少于30分钟；亚胺培南/西司他汀针，当每次本品静滴的剂量等到于或低于500mg时，静滴时间应不少于20～30分钟，如剂量＞500mg时，静滴时间应不少于40～60分钟。而在病历中未对滴注时间加以详细说明。此问题作为共性问题提出，未统计进不合理病历。
　　综上所述，“特殊使用”类抗菌药物使用基本合理，但是还存在药物选择不合理、用药疗程过短、日剂量超说明书推荐范围等问题。应加强对医护人员抗菌药合理应用知识培训，加强对此类抗菌药物的认识，提高其合理使用抗菌药物的水平。同时采用多种手段提高病原学检查率，建议按照病原学检查结果，促进抗菌药物使用的合理性使用，防止和延缓其耐药菌株出现。
　　参考文献
　　1韩向阳,杨庆华.碳青霉烯类抗生素的临床合理应用［J］.中外医疗,2010,1:98.
　　2刘黎黎,王吉耀.艰难梭菌相关性腹泻的治疗进展［J］.中国临床医学,2010,17(1):66.
　　3夏静,鸿刘双,李红.难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻及其防治［J］.药物不良反应杂志,2010,12(3):185.