【臂神经丛阻滞麻醉临床应用体会】 臂神经丛阻滞的并发症

　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)08－0270－01　　【摘要】目的：探讨臂神经丛阻滞麻醉在上肢及肩部手术中应用的效果。方法：2002年来，我院对286例上肢及肩部手术患者行臂神经丛阻滞麻醉，采用肌间沟入路，进针点的选择、方向、进针深度均以解剖标志定位，穿刺过程不需要寻找异感。药物采用0.5%～0.75%布比卡因10～15 ml加2%利多卡因10～15ml混合液，药液中含有1：20万肾上腺素。结果：261例效果佳，23例效果较差需加用辅助麻醉药，2例无效，操作时刺破血管2例，发生气胸1例。结论：本法操作简单、效果确切、并发症少的特点，应用安全，是基层医疗机构上肢及肩部手术的首选麻醉方法。
　　【关键词】臂神经丛阻滞 肌间沟 麻醉 上肢手术
　　1 材料和方法
　　1.1 从2002年1月～2012年4月在我院进行臂神经丛阻滞麻醉的上肢级肩部手术人共286例。年龄在7～91岁，其中7～14岁16例，15～59岁243例，60岁以上27例；男性189例，女性97例。所有病人均需要手术治疗或手法复位。患者为ASAⅠ～Ⅲ级，术前成人常规用苯巴比妥钠0.1g或地西泮10mg，阿托品0.5mg术前30分钟肌肉注射，小儿则按公斤体重计算，术中常规监测心电图、无创血压、呼吸、脉博、血氧饱和度。
　　1.2 手术方式：锁骨骨折、肱骨骨折、肘关节骨折、尺桡骨骨折腕骨骨折、掌指骨骨折切开复位内固定术（解剖钢板或克式针、髓内针），骨折内固定取出术，关节脱位手法复位，神经、肌肉、肌腱、血管修补吻合术，大清创术。
　　1.3 麻醉处理方法：病人取仰卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，尽量使患侧肩胛下垂，使臂神经丛拉紧更近于皮肤表面。常规消毒，戴无菌手套，铺有孔洞巾，用20ml或30ml注射器吸取麻醉药液并连接7号针头，麻醉者站在病人患侧，以左手食指触及胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之凹陷，而后向外侧滑动食指即可触及前、中斜角肌，两肌肉间为斜角肌间隙，位置确定后食指略用力下压可触及肩胛舌骨肌上缘，与前斜角肌外缘、中斜角肌内缘构成三角形。此三角形间为进针点距锁骨上2～3cm。药物采用0.5%～0.75%布比卡因10～15ml加2%利多卡因10～15 ml混合液，药液中肾上腺素含量为1：20万。右手持注射器，7号穿刺针沿食指尖垂直进针至皮下后向对侧足跟或乳头方向缓慢进针，注意感觉突破感，部分病人有患肢轻微震颤感，不要特意寻找异感，抽吸无气体、无血液及脑脊液后观察病人情况稳定后左手固定针头注药。推药过程中大多数病人诉有胀感，拔出针头后用手指压迫穿刺点上方并轻柔以利于药液向臂丛筋膜间隙远端扩散。术中根据病人情况加用辅助药物，氟哌利多2.5～5mg、芬太尼50～100ug或哌替啶25～50mg、异丙嗪12.5～25mg静脉滴注。
　　2 结果
　　2.1 观察神经阻滞麻醉的效果：261例效果佳，23例效果较差需加用辅助麻醉药，2例无效，暂停手术。
　　2.2 麻醉并发症少，操作时刺破血管2例，发生气胸1例（系作者指导助手操作），喉返神经阻滞致声音嘶哑、失音3例（术后3小时内恢复）。
　　3 讨论
　　3.1 人类直立行走，把手解放出来使用工具进行劳动，是人类进化的标志之一。直立行走的代价巨大，脊柱、下肢负重加大而病痛增加；上肢的解放为更好地劳动创造了条件，同时也使其受到创伤的几率大大增加，特别是在工业发展不断加快的今天。如何处理上肢创伤并尽可能恢复其功能是临床医师的首要任务，麻醉也必须紧跟其上，不仅要满足病人镇痛的要求，为其提供良好的肌松，为手术医生创造良好的手术条件，还要尽量减少术后并发症的发生。作为基层医疗机构的麻醉医生，臂神经丛阻滞麻醉是必须掌握的麻醉方法。
　　3.2 解剖定位方便：定位在患侧锁骨中点上方2～3cm处，肩胛舌骨肌上方，在此处可隐约触及前、中斜角肌间沟。用7号小针头，针尖细，操作时不易损伤血管，更不易损伤神经，并发气胸极少，即便引起血管穿刺损伤，立即抽出穿刺针并加压穿刺部位即可。为了减少麻醉意外及并发症，避免穿刺过程反复寻找异感，穿刺动作要稳、准、轻巧，只要穿刺针位于斜角间隙内抽吸无血液及脑脊液即可注药。
　　臂神经丛主要由第5～8颈神经及第1胸神经前支所组成，有时第4颈神经及第2胸神经的细支也参与。组成臂丛的各脊神经，从椎间孔穿出，分为上、中、下干，经前、中斜角肌之间形成臂神经丛，横过肩胛舌骨肌后方趋于集中成束，通过第一肋和锁骨中点进入腋窝。该法也就是将药注射到上、中、下三干之间产生麻醉效果。臂神经丛分支于胸、背部的浅层肌（除斜方肌外）以及上肢肌和皮肤。能广泛应用于上肢及肩关节的各种手术，若在局麻药内加入肾上腺素可使药效延长，布比卡因可维持4～30小时不等，利多卡因可维持2～3小时 。
　　3.3 药物配制：臂神经丛阻滞麻醉效果与药物的容量与浓度有关，我院使用0.5%～0.75%布比卡因10～15ml加2%利多卡因10～15 ml混合液，药液中肾上腺素含量为1：20万。根据病人的年龄、体重及手术要求等情况灵活掌握。
　　3.4 麻醉并发症：并发症出现的几率与麻醉医生的穿刺技术、临床经验和患者的个体差异密切相关，必须引起高度重视。
　　3.4.1 邻近神经麻痹 ：最常见的为星状神经节阻滞，出现霍纳氏综合征，即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等，一般无需处理。还有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应予吸氧处理。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现呼吸危象，应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。为防止这种并发症，应注意穿刺方法的准确、推药的速度和药物的容量掌握。
　　3.4.2 局麻药中毒反应：为麻药被误注入血管内所造成。病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人一旦出现兴奋时，应立即停止注药，并给镇静药。如果出现肌张力亢进或惊厥征象，应立即静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，充分供氧。只要及时采取上述措施，一般均可解除。预防局麻药中毒的方法有：（1）术前应用巴比妥类或苯二氮唑类药物。（2）局麻药中加入肾上腺素。（3）在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽吸试验。（4）穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3 min，调整穿刺点及方向后重新穿刺。如仍出血应改用其他麻醉方式。
　　3.4.3 血肿形成：只要操作仔细，动作轻柔，定位准确，病人无凝血障碍，就能很好的避免血肿形成。
　　3.4.4 其他并发症：（1）气胸：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注意针刺入的深度和方向，一般不必强调寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可预防气体进入胸膜腔。重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生立即退针。（2）臂神经丛损伤，这种情况很少见，除避免操作粗暴外，穿刺损伤外，还要注意手术时体位的合理摆放。（3）椎管内麻醉，为一种严重并发症，主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对侧足跟或乳头方向刺入，且刺入不宜过深，不要过分强调寻找异感。
　　3.5 术中监测、管理：本组286例中，仅23例效果较差需加用辅助麻醉药，2例无效，操作时刺破血管2例，发生气胸1例。其余病人效果佳，术中处于清醒状态，这也方便观察伤肢的运动恢复情况及更好的配合手术。虽然臂神经丛阻滞对病人的生理干扰较小，但仍需重视麻醉中监测与管理，不可掉以轻心，以免产生不良后果。
　　3.6 技术管理：神经阻滞麻醉对技术要求较高，在二三级医院使用神经刺激器及精确的监测设备，安全性很高。但在一级基层医疗机构，缺乏上述设备的情况下，必须高度强调麻醉医生的穿刺技术和经验。应该由经验丰富的医生操作或指导，以确保麻醉安全，避免发生麻醉事故，引发医疗纠纷。
　　参考文献
　　［1］ 刘俊杰 ，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，604.
　　［2］ 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学，第4版.北京：科学出版社，2009,341～344.