辐照猪皮覆盖削痂创面分期植皮治疗重度烧伤_正宗泡椒猪皮的做法

　　摘要：目的：探讨和总结辐照猪皮治疗重度烧伤创面的方法及疗效。方法：对283例以深Ⅱ度创面为主的重度烧伤患者早期削痂覆盖辐照猪皮和功能部位切(削)痂分期植皮，观察创面愈合的情况及时间。结果：283例全部治愈。休克期过渡平稳，感染期全身毒性反应轻，创面愈合快，瘢痕增生不明显，远期效果好。结论：辐照猪皮有保护间生态组织和促进上皮化作用。分期手术可减轻创面感染及全身毒性反应，适用于基层医院治疗重度烧伤患者。
　　关键词：辐照猪皮；大面积烧伤；分期植皮；创面愈合
　　中图分类号：R622.1
　　文献标志码：A
　　文章编号：1008-2409(2012)03-0335-03
　　辐照猪皮在临床治疗烧伤创面已有多年历史。本院自1993年8月至2011年12月应用江西医学院烧伤中心研制的辐照猪皮覆盖早期削痂创面，结合分期自体植皮治疗重度烧伤283例，取得良好疗效。现报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1一般资料
　　本组患者283例，其中男175例，女108例。年龄10个月至67岁，平均34岁。烧伤面积30％～97％TBSA，平均48％。其中深Ⅱ度20％～65％TBSA，Ⅲ度3％～30％TBSA，合并有早期休克、复合伤或中度以上吸人性损伤58例。早期削痂覆盖辐照猪皮面积23％～76％TBSA，平均35％，同期行功能部位切(削)痂大张自体皮片移植面积2％～10％；二期创面切(削)痂自体皮片移植112例；三期肉芽创面自体皮片移植46例。本组病例不包括Ⅲ度烧伤面积大于30％的特重烧伤患者。
　　1.2手术方法
　　伤后1～4d内行一期手术。术前将辐照猪皮解冻软化后，戳孔备用。根据Ⅲ度或偏深的深Ⅱ度创面总面积及可供皮区面积比例确定切(削)痂植皮面积。按1：1～2比例切(削)痂后取大张自体皮或网状皮片一期修复功能部位创面并打包加压包扎。然后用滚轴刀对余下的所有深Ⅱ度以上创面削痂，深度可适当偏浅，以保留淤滞带的间生态组织及残存的皮肤附件，同时可减少出血及止血时间。削痂后创面用生理盐水及抗生素盐水清洗及湿敷后将辐照猪皮直接紧贴覆盖创面，边缘丝线间断缝合数针固定，外敷碘伏或聚维酮碘纱布后以消毒纱布、棉垫加压包扎。术后上翻身床定期翻身避免创面受压致辐照猪皮提前溶解。术后7～10d对余下的Ⅲ度创面或偏深的深Ⅱ度创面行二期切(削)痂自体网状皮或小皮片移植。伤后3周左右可视残余创面情况行三期手术自体皮片修复全部肉芽创面。
　　1.3瘢痕防治
　　创面愈合后持续弹力套或弹力绷带加压包扎6个月至1年。
　　2　结果
　　本组病例全部治愈。创面愈合时间16～38d，平均26d。早期削痂覆盖辐照猪皮的深Ⅱ度创面术后1周更换敷料，此时大部分辐照猪皮与创面贴附紧固，偶有皮下积血，于低位剪孔引流后，继续加压包扎。2周后可去除外层敷料半暴露，辐照猪皮仍与基底贴附，部分形成皮革样干痂。伤后3周左右辐照猪皮部分呈“空壳”状自行剥离创面，仍与创面黏附部分可小心撕去，创面基本于痂下愈合，愈合的创面光滑、平整、饱满。偶有小部分散在创面被辐照猪皮占位生长，可将辐照猪皮撕除，局部换药数次即可愈合。一期功能部位切(削痂)自体大张皮或网状皮片移植创面于术后12d左右拆线，皮片生长良好。112例二期切(削)痂自体网状皮或小皮片移植及46例三期手术清创自体皮片移植者创面也愈合良好。患者全病程病情稳定，局部及全身炎症反应轻，随访6个月至5年，瘢痕不明显，除部分创面有轻度色素沉着外，功能基本恢复正常。
　　典型病例：男，39岁，被汽油火焰烧伤全身2h入院。烧伤面积87％TBSA，浅Ⅱ度7％，深Ⅱ度62％，Ⅲ度18％，合并轻度吸人性损伤。入院后即行深静脉穿刺液体疗法抗休克、抗感染等抢救治疗。伤后第2天在全麻下行功能部位(颈部及双上肢关节等部位)约8％的Ⅲ度创面切(削)痂大张自体皮及网状皮片移植，四肢、躯干约56％深Ⅱ度创面削痂覆盖辐照猪皮。术后上翻身床定期翻身。1周后更换敷料见辐照猪皮与创面贴附紧固。2周后辐照猪皮基本干痂。伤后3周左右削痂创面已基本痂下愈合，比部分未削痂覆盖辐照猪皮的同等深度创面愈合时间提前了5d左右，且创面愈合后更光滑、平整、饱满。一期手术后10d对余下的Ⅲ度创面行切(削)痂自体皮片移植。因皮片密植，一、二期植皮创面均愈合迅速，效果好，功能恢复快，患者全身情况一直平稳，无持续高热及其他严重创面脓毒症现象。创面完全愈合时间28d。配合弹力套瘢痕防治6个月至1年。随访4年生活工作完全恢复正常。
　　3　讨论
　　早期切(削)痂及时封闭创面可迅速去除烧伤创面坏死组织，减轻内皮细胞损害，减少细菌入侵，对加快创面愈合、防治全身炎症反应综合征和控制MODS有着非常重要的作用，更是提高大面积深度烧伤生存率的关键。
　　目前创面覆盖物主要有异体皮、异种皮、脱细胞异体或异种皮、体外培养的自体表皮以及人工合成的生物敷料等。辐照猪皮是一种无菌、无活性的生物敷料，其同源性高、抗原性低，黏附力强，并具有较强的生物膜屏蔽细菌和抑菌作用。用于烧伤创面能减少液体、蛋白质、电解质和热量的丢失，减轻严重创伤后超高代谢，保持机体内环境稳定。其基质胶原还有组织细胞诱导再生作用，可促进组织和细胞重建、黏附分化和增生，而且排异反应慢而弱，移植后存留时间较长，对淤滞带间生态组织有良好的保护作用，更有利于上皮生长和创面愈合。应用辐照猪皮还能减轻创面疼痛和减少换药次数，可避免反复换药造成创面的再损伤。
　　笔者在应用辐照猪皮覆盖早期削痂创面结合分期自体植皮治疗重度烧伤的临床实践中体会如下：(1)整体评估，分期手术。大面积深度烧伤以抢救生命放首位，在保证休克期稳定复苏的前提下尽早切(削)痂，尽快去除创面坏死组织，可明显减轻创面感染及全身毒性反应，有助于提高生存率。因大面积烧伤供皮区有限，如果一次性植皮面积太大，自体皮覆盖稀疏，创面愈合时间相应延长，愈后遗留严重瘢痕，影响外观和功能。且手术时间长，难度高，出血多，风险大。传统的非手术换药治疗在溶痂时可引起创面加深、感染加重及毒素吸收增加，致局部及全身炎症反应增强，易伴发严重创面脓毒症，且病程较长，愈后瘢痕明显。笔者采取这种分期手术方法兼顾了各种方法的优点，既能尽快尽量去除烧伤坏死组织，减轻创面感染及全身毒性反应，又能保护淤滞带残存的上皮组织，加速创面愈合。该方法各期手术操作相对简单、创伤较小，手术及创面愈合时间交错重叠，更有利于缩短病程。而且分期植皮皮源相对充足，皮片密植后创面愈合更快，效果更好，能最大程度保证功能部位无瘢痕、其他部位微瘢痕愈合。(2)手术时间宜早不宜迟。深Ⅱ度烧伤创面加深常发生在伤后48h左右。早期炎症反应轻，全身营养状况相对较好，此时手术能提前防止感染期大面积坏死组织溶解感染及毒素吸收，并能争取时间尽快安排二期手术。(3)削痂范围宜大不宜小。除了功能部位切(削)痂植皮创面，其余全部深Ⅱ度创面都应尽量削痂，尽可能削除所有深度创面的坏死组织，以减轻后期局部及全身感染程度并缩短愈合时间。(4)严格掌握削痂深度，不可太深亦不宜太浅。烧伤早期坏死组织界限较难辨认，切(削)痂不当会造成创面过度损伤或植皮失败。早期削痂旨在去除坏死组织并尽可能保留间生态组织，故应尽量避免损伤淤滞区的残存真皮层上皮组织，以免影响创面愈合。而削痂过浅则导致残留坏死组织后期溶解，加重感染，不利于上皮生长，致病程延长。(5)辐照猪皮来源广泛，保存及使用方便，价格合理，可代替目前日益来源紧缺和价高的其它创面覆盖物，尤其适用于基层医院治疗重度烧伤患者。
　　[责任编辑：向秋]