胫骨下段严重开放性粉碎性骨折骨缺损的治疗体会:胫骨开放性粉碎性骨折

　　【摘要】 目的 本文总结了1990年2月至2010年10月，我院收治的胫骨下段严重开放性粉碎性骨折、骨缺损18例患者的治疗体会，目的在于探讨此类患者的手术方法，使患者术后能很好的保存肢体功能。方法 在探查及保护血管、保证患足血运的前提下，术中利用人体髂前上嵴、髌骨中央和患足第一、二趾中间成一直线的生理结构原理，将患足摆正并牵引至与健侧下肢等长，给予固定骨折并填充碎骨块。术后给予抗生素和活血药。患肢石膏托外固定。结果 术后肢体全部成活并与健肢等长，随访2～10年，骨折均愈合，行走良好。结论 急诊手术，保证患足良好的血运，坚固的骨折内外固定和活血药物的应用是保证肢体成活和骨折愈合的前提。
　　【关键词】 胫骨下段粉碎性骨折；坚强的骨折固定；活血药的应用
　　
　　交通事故、各类工伤事故导致小腿下段严重粉碎性骨折骨缺损的病例虽然少见，但临床治疗却比较困难，尤其是踝上部分的严重损伤。我院自1990年2月至2010年10月，共收治此类患者18例，采用急诊手术，保护患足血运，坚强的骨折内外固定，术后抗生素和活血药的应用，取得了很好的效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组18例，男15例，女3例。年龄18～63岁，平均年龄42.3岁。左侧8例，右侧10例。致伤原因：6例为采石场滚石砸伤，1例为火车铁轨压伤，8例为煤矿井下道轨碾压伤，3例为打架直接暴力致伤。其中骨直接缺损5例，最多缺损长度4cm。13例小腿下段骨折碎块为6～34块，大米粒至花生米大小。骨碎块长度3～8cm。受伤局部软组织损伤严重，但伤足血供均可，受伤至手术时间3～9 h，平均5.8h。
　　1.2 治疗方法 入院后均急诊手术，采用全麻或者硬外麻醉。麻醉成功后，清创伤口，首先探查血管神经，将连续性完好的血管给予保护，并用肝素盐水纱布给予湿敷，以防止血管痉挛导致术后患足软组织变性甚至坏死［1］。将碎骨快一一拿出，生理盐水给予清洗后放置待用。用消毒绷带捻成绳子，利用人体髂前上嵴、髌骨中央和患足第一、二趾中间成一直线的生理结构原理［2］，将患足摆正并牵引至与健侧下肢等长，用合适长度解剖钛板，先上下固定骨折两端，然后，将清洗干净的碎骨块尽量按照原来的位置放置或填塞到上下骨折中间，如骨量不够，取适量自体髂骨填充。如果皮肤能缝住，则一期缝合伤口，如果皮肤缺损，则一期给予交腿皮瓣成形术，伤口内放置引流条［3］，术后给予抗生素和活血药。患肢石膏托外固定，抬高患肢20度。密切观察患者血压和患足血运情况。
　　2 结果
　　本组病例住院期间伤口均一期愈合。患足血运良好。其中一期伤口缝合5例，术中做交腿皮瓣13例，住院时间15～30 d。随访2～10年，骨折均愈合，行走良好。
　　3 讨论
　　我们总结了本院1990年2月至2010年10月收治的小腿下端直接暴力致伤的严重粉碎性骨折患者18例。利用人体固有的解剖结构和力线，力求经过我们骨科医生的努力，保存患者的肢体和肢体功能。也是为了和骨科同道一起探讨和共同学习。以期能在工作中更好的为患者服务。
　　随着矿区和工厂劳动条件的改善，社会治安的稳定，这种严重骨折碎块的病例也已少见，但在临床中遇到后，不可简单的截肢了事，我们的体会：①接诊到此类患者后，在局部先简单处理的同时，一定要做一个全面的体检，排除患者复合伤的可能。在保持患者生命体征稳定的情况下，尽早手术治疗。②术前一定要先检查患者患足血运情况，并把有可能术中术后保肢失败而导致截肢的可能，向患者及家属讲清楚，避免因保肢失败而导致医疗纠纷的发生。③手术中应注意：a.术中不上止血带，随时观察患足血运情况。b.清创过程要采用无创技术，避免粗暴操作、无用操作而引起血管的2次受伤［4］。c.术中将血管用肝素盐水纱布保护，避免术中血管痉挛而引起患足长时间处于缺血状态。④如何在术中使受伤的下肢肢体恢复正常长度，并且避免术后小腿旋转，是手术的关键，笔者是利用人体髂前上嵴、髌骨中央和患足第一、二趾中间成一直线的生理结构原理，术中将患足摆正，从而避免术后患者下肢的不正常旋转。测量健肢长度并将患肢牵引至与健侧下肢基本等长，以避免患肢术后短缩，但前提条件是保持小腿下段的血管无张力。⑤术中利用钢板将骨折上下固定支撑住后，中间缺损的骨量，用骨折碎块和自体髂骨填充，碎骨块放置于跟腱腱膜上，利用软组织将填充的骨碎块包裹成一体并缝合软组织，避免术中术后骨碎块散落。⑥术后的处理也非常重要，a.术后要保证患肢有牢固的外固定，避免患者睡眠中患肢无意识的大幅活动。b.术后抬高患肢20度并保温，减少患肢水肿，避免因温度低而引起血管痉挛。c.应用适量抗生素以避免伤口感染，应用扩血管药物和抗凝剂，保证血管的通畅，适量输入血液和白蛋白，以保持有效循环血量和血管正常的渗透压，从而保证患足血供、减少水肿，保证伤口的正常愈合。 ⑦术后促使患者活动身体能活动的部分，增加患者体质和食欲。伤口拆线后或交腿皮瓣断蒂后，尽早让患者带外固定行直腿抬高等功能锻炼，保证患肢充足的血液供应，以利于软组织的恢复和骨折的愈合。
　　参 考 文 献
　　［1］ 赵程锦,侯海斌,杜胜利,雷昌合.胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折手术治疗临床分析.中国骨伤,2007,20(8):568-569.
　　［2］ 王亦璁.骨与关节损伤.第4版 北京:人民卫生出版社,2007:725.
　　［3］ 吴雪晖,王序全,谢肇,等.外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折.中华创伤骨科杂志,2007, 9(12):1140-1142.
　　［4］ 王军强,王满宜.重视胫骨和腓骨骨折的规范治疗.中国骨伤,2009,22(11):804.