【经皮穿刺气管切开术的应用进展】 经皮穿刺气管切开术ppt

　　【关键词】 经皮穿刺气管切开术；常规气管切开术；术后并发症　　文章编号：1003-1383(2012)04-0577-03　　中图分类号：R 653 文献标识码：A
　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.058
　　经皮穿刺气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy
　　,PDT）是一种全新的微创操作方式,它提供了一种比传统更容易、更快捷地插入气管套管的操作方式。其方法简单、操作方便，手术时间短，出血少，并发症少，伤口感染率低，术后疤痕小，具有很多优点与推广使用价值［1］。但近年来部分临床医生对经皮气管切开术的安全性提出质疑，经皮穿刺气管切开术与常规的气管切开术(surgical tracheostomy,ST) 优缺点，目前引起很大的争议。本文为此总结了相关文献，从历史回顾、手术方法、适应证、禁忌证、存在问题、与常规气管切开术的对比等方面进行研究综述如下。
　　经皮气管切开术发展概况
　　经皮穿刺气管切开术（PDT），又称快速气管切开术，1955年由Shelden等人［2］提出，操作方法与经皮穿刺动脉内导管插入术相似，是用穿刺针穿刺气管,再用锋利气管套针切开气管,最后放置气管导管,后因手术器械落后,手术效果不满意而被淘汰。1969年Toye 和Weinstein提出的经皮插入气管内管，是先将穿刺针穿刺气管内,利用穿刺针后隐蔽的刀片,将气管前壁切开一个小切口,把一前端呈锥形的扩张器插入气管进行扩张,后置入气管套管，但单靠一个扩张器难以一次达到恰如其分的气管造瘘口。为此，1985年Ciaglia［3］首次采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术，是对Toye和Weinstein经皮插入气管内管术式改进，不同之处是去掉穿刺针后隐蔽的刀片，通过穿刺针把金属丝导入气管内，再用一系列连续式扩张器进行气管扩张，最后置入气管套管的一种方法，术中需要多次更换扩张器，进行多次气管扩张是其不足。1990年Schachner对Ciaglia的术式再次改进，用特殊的气管扩张钳代替连续式扩张器，一次气管扩张即达到恰如大小的气管造瘘口。近年来,有些学者将气管扩张器、气管扩张钳联合应用于经皮扩张气管切开术，但仍处于摸索阶段。
　　随着纤维支气管镜的广泛应用及技术改进，目前经皮扩张气管切开方法主要有三种：Ciaglia法（用多个扩张器）, Fantoni法（经咽部气管切开）和Portex法（专用扩张钳），三种手术均在静脉诱导麻醉下进行。面罩或呼吸机给氧，并在多参数监护仪下进行。
　　具体操作方法及适应证
　　①Ciaglia法：以第1～2或第2～3气管软骨环处作为穿刺点。在穿刺点处横向切开皮肤约1.5 cm,用装有生理盐水的注射器连接穿刺针，经切口刺入气管壁，回抽出空气，即可确认穿刺针进入气管内。取下注射器，将金属导丝经穿刺针导入到气管内，拔出穿刺针。扩张器经金属导丝导入气管内，并进行连续扩张，退出扩张器。气管套管通过金属导丝直接送入气管，最后取出气管套管内芯和金属导丝，吸痰,球囊充气,固定套管。
　　②Fantoni法：经口插入外径较细气管插管，接呼吸机予以辅助呼吸。纤维支气管镜插入气管插管后,利用其前端的光源在第1～2或第2～3气管软骨环处定位。在纤维支气管镜监视下，将穿刺针经皮准确刺入气管内，经穿刺针将金属导丝导入气管，并从口中拔出。金属导丝通过特制气管套管后，打结于直径大于气管套管圆形塑料管上，将颈部皮肤外的金属导丝向外拉，气管套管自患者口中被缓慢拉入气管内，当气管套管前端到达气管前壁穿刺点时，将金属导丝绕在止血钳上，用力将气管套管前端由气管内拉到颈部皮肤。剪去气管套管前端部分。在纤维支气管镜监视下，将圆形塑料管及导丝从口取出，调整气管套管下端方向，上固定圈固定，吸痰，球囊充气，退出气管插管和纤维支气管镜。Fantoni法同样可在硬质气管镜引导下操作。③Portex法：在胸骨上窝与环状软骨中点定位, 沿皮纹方向切开皮肤约1.5 cm,用带有生理盐水注射器套管针,刺入气管,回抽有气泡,取出注射器穿刺针，留置套管,从套管内置入金属导丝，推进10 cm后退套管留导丝, 扩张钳顺导丝逐步扩张软组织和气管,待扩张到可容纳钳气管切开套管后，取出扩张钳，沿导丝送入气管切开套管,取出套管内芯和导丝，吸痰，球囊充气，固定套管。
　　上述3种术式均适应于需要建立人工气道者，长期经口、鼻气管插管，实施机械通气者。Fantoni法依赖纤维支气管镜明视下精确穿刺，随时观察穿刺针和导丝进入气管情况，避免盲目性，故对凝血异常者，15岁以下的儿童可以选用，婴幼儿气管腔较小，可操作空间小，故禁用于婴幼儿。选用此法时，纤维支气管镜需经口导入气管，而金属导丝需经口引出，对于咽喉部有病变的患者(如喉狭窄)是相对禁忌证，对于张口困难（如颌骨骨折、破伤风）、颈部活动受限(如颈椎骨折、重度颅脑损伤等)的患者禁用。Ciaglia法操作方法简单，无需纤维支气管镜辅助，缺点是术中需多次扩张切开，组织出血较多。Ciaglia法对于甲状腺肿大、气管切开部位曾有手术史、有出血倾向(如抗凝治疗后)者是相对禁忌证，因儿童气管软骨环尚软，此手术操作带有盲目性,术中极易损伤气管软骨环，术后易出现气管软化，故禁用于15岁以下的儿童。Portex法操作简单，亦无需纤维支气管镜辅助，是对Ciaglia法的改进，其相对禁忌证与Ciaglia法相似，同样禁用于15岁以下的儿童，利用扩张钳一次完成，无须反复更换扩张器，手术时间较短，组织出血较少，成为目前临床最为常用的经皮气管切开方法［4］。 Ciaglia法、Fantoni法和Portex法不足：与传统气管切开术相比，费用比较昂贵，同时不能作为紧急情况下建立人工气道使用。
　　并发症及其预防措施
　　随着PDT日益应用，其并发症的报道也随之增多。为此部分临床医生对经皮气管切开术的安全性提出质疑，能否替代常规的气管切开术引起很大的争议。PDT最常见的并发症为出血、感染，其发生率很低，从2%～9%不等［5～7］。苏华［8］对经皮气管切开术和常规气管切开术进行比较发现，PDT组切口大小、手术时间、术中出血量、术后切口出血、切口感染、切口漏痰明显优于ST组, 术后再出血、痰液外漏明显减少,伤口感染概率、护理难度明显降低。国内外学者的研究均认为，PDT的并发症显著低于ST［9～12］，说明PDT技术安全可靠。认为PDT较ST更安全有效。PDT具有方便、快捷、简单、微创,颈部疤痕小,节省人力,可床旁手术，独立操作, 切口感染、漏痰少,出血少,可替代常规气管切开术等优点。相反，有部分学者持怀疑态度。有文献［13］报告并发症如出血、气切套管错位、气管损伤(如气管后壁穿孔)、气管狭窄、永久性气管皮肤瘘等发生率与传统气管切开术相似。Hutchinson等人［14］报道2例由PDT的Rapitrac术式引起双侧张力性气胸，其中1例最后死亡。杨鹏举等［15］报道因PDT盲目插管损伤颈前静脉或甲状腺动脉而引起严重的大出血的病例，认为PDT严重并发症可能由不合理的术式或由无经验的医生操作所引起的，但是Dulguerov等人［16］总结65篇有关各种不同气管切开术式的报道，其中行PDT的患者1817例和行常规气管切开术的患者7697例，结果表明PDT比常规气管切开术具有更高且严重的并发症如大出血、皮下气肿、气胸、套管不能插入、心跳呼吸停止、死亡等。另外PDT远期并发症如气管狭窄亦有报道［17～18］。