膝前正中直切口髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折:髌骨粉碎性骨折多久可以正常走路
【摘要】 目的 探讨膝前正中直切口髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法 采用膝前正中直切口髌骨环治疗新鲜髌骨粉碎性骨折62例，男，38例，女24例，年龄20～65岁，平均40.2岁。车祸伤35例，摔伤20例，坠落伤7例，按Rockwood及Green分型：粉碎无移位39例，其中碎骨块3～4块者22例，5～6块者10例，大于6块者7例；粉碎有移位23例，其中碎骨块3～4块者15例，5～6块者6例，大于6块者2例。结果 58例随访，平均18个月，骨折愈合时间2～4个月。术后平均12个月取出固定物。无内固定松动及再骨折。术后发生膝关节滑膜炎1例，患者深静脉血栓形成1例，按lysholm及Gillquist膝关节评分标准，优51例，良6例，可2例，优良率95%。结论 膝前正中直切口显露充分，操作方便，切口小，不损伤隐神经及膝降动脉髌下支。
【关键词】 髌骨；粉碎性；骨折；髌骨环；内固定器［证据等级］治疗性研究；Ⅳ级
髌骨骨折主要发生于20～50岁，男性大约是女性的2倍，星状和粉碎性骨折占30～35%。髌骨骨折治疗的目标是恢复伸膝装置的连续性和髌骨关节面的平整，以及达到允许早期活动的坚强固定。以往治疗的方法不能具备恢复条件。直至张春才、黄伟国、李玉民等［1，2］应用镍钛聚髌器(Niti-Patellar Concentrator,NT-PC)治疗髌骨骨折，并取得良好疗效得到肯定后，才广泛应用。我院2004年1月至2008年11月，采用膝前正中直切口结合髌骨环治疗新鲜髌骨粉碎性骨折62例，随访到58例，按Lysholm及Gillquist膝关节评分标准，优良率95%。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例，男38例，女24例，年龄20～65岁，平均40.2岁，车祸伤35例，摔伤20例，坠落伤7例。按Rochwood及Green分型［3］，①粉碎无移位3例，其中碎骨块3～4块者22例，5～6块者10例，大于6块者7例。②粉碎有移位23例，其中碎骨块3～4块者15例，5～6块者6例，大于6块者2例。
1.2 手术方法
均采用椎管内麻醉。膝前正中直切口自髌骨上缘始，纵行向下经过髌骨中点止于髌尖下缘，长约7 cm，经髌前深筋膜及髌腱膜之间，向两侧游离皮瓣，完成显露髌骨及髌周组织1 cm，内外侧扩张部做约2 cm的纵行切口，以备探查髌骨关节面。对髌腱膜和(或)扩张部撕裂者，在直视下复位，用髌骨钳临时固定，必要时用10号粗丝线行髌周环形缝合。对髌腱膜完整或部分撕裂者，提示骨折移位较小，可直接用丝线荷包缝合固定。
用手指触探髌骨关节面，确认平整后，放置髌骨环与髌骨中心部，Φ1.0定位钉固定后，选择主要骨块作为髌骨环爪沟的附着点，然后选择适当爪沟钩着髌骨下缘，持钳器稳着爪沟颈部，持稳后，单向爪沟开叉钳一侧卡住沟部，一侧嵌入可分开式爪沟体部用加压钳加压，使爪沟进入髌骨骨质中，同时体部自动分开，起到稳定固定的效果。第一个爪钩进入后，适当选择与第一个爪沟相对称的部位，同法打入，如此打入主要骨块后，对不够牢固的小骨块也可选择固定。术中X线机照片证实复位良好，松开髌骨钳，被动屈伸膝关节，检查爪沟固定是否牢固及髌骨面是否平整，并直视下看骨折固定稳定后，关闭切口。
1.3 术后处理
术后伤口加压包扎，对骨折3～4块者，术后无须石膏外固定。骨折5～6块及以上者，用石膏固定2～3周。所有患者均于第2天进行股四头肌的等长收缩练习，术后2周开始进行膝关节主动屈伸练习，4～6周去石膏后逐渐负重行走。
2 结果
骨块3～4块者，手术时间30～50min，平均40min，5～6块者，手术时间50～80min，平均60min，大于6块者，手术时间70～120min，平均90 min，切口均一期愈合，无切口裂开、皮肤坏死及膝部皮肤麻木感。58例随访12-30个月，平均18个月，无石膏固定者，2周后扶拐行走，膝关节被动屈伸达90°的时间为10～21d，平均12d；下蹲屈膝达130°～140°的时间7～9周，平均8周，肌力恢复至5级的时间为7周。石膏固定者，拆石膏后被动屈伸达90°时间为3～10周，平均5周，下蹲屈膝恢复正常时间为7～13周，平均10周。肌力恢复至5级时间为8周。骨折愈合时间2～4个月，术后10-20个月取出内固定，平均12个月，术后无内固定松动及再骨折发生，术后发生膝关节滑膜炎1例，患侧深静脉血栓形成1例，按Lysholm及Gillquist 膝关节评分标准：95～100分为优，86～94分为良，76～85分为可，<76分为差。本组优51例，良6例，可2例，优良率95%。
3 讨论
3.1 膝前正中直切口的优点
采用膝前正中直切口，其上下内外均可充分游离显露，直视下完成关节内的解剖复位，必要时还可对膝关节进行探查和修复。屈膝20°～30°后髌骨突起，软组织遮挡少，无论是张力带内固定、NT-PC及髌骨环内固定，均便于操作，手术时间较横形及“U”型缩短25～30min。
在后期功能锻炼中，也未出现因瘢痕挛缩导致的屈曲功能受限及功能锻炼时切口瘢痕受压而导致的膝前疼痛。同时克服了膝前横弧形切口及“U”形切口在早期功能锻炼中，因切口张力大而崩裂的弊病。
3.2 膝前正中直切口在解剖学基础上来说，手术切口小，不损伤隐神经及膝降动脉的髌下支。
3.3 髌骨环的特点
髌骨环遵循髌股关节的解剖及生物力学特点，多向爪钩构成多维的以纵向为主兼有横向的持续向心压应力，可对骨折端加压固定，有利于骨折愈合。髌骨环有多个方向的聚合力，加之爪钩附着点多而分散，特别有利于粉碎骨折的固定［4］。髌骨环爪钩的连体部优位于髌骨前表面，符合张力带固定原理，固定效果可靠，可早期行膝关节功能锻炼。髌骨环治疗具有固定可靠，可早期功能锻炼，膝关节功能恢复及骨折愈合同步等优点。髌骨环还可以克服NT-PC因爪钩有限，在NT-PC无法牢固固定者需保留1～2枚细克氏计的情况。髌骨环可加用爪钩解决髌骨多块粉碎时固定不牢的问题。
3.4 使用髌骨环的注意事项 ①选择大小合适的髌骨环，环过大易造成爪钩环环抱不牢，导致环脱落；环过小易出现爪钩过长，易断裂，最终导致环脱落。②爪钩固定过程中尽可能对称，以免倾斜，在后期功能锻炼中影响并因此导致环脱落。③爪钩一定要钩进髌骨皮质内，体端一定要安全分开，这样才能牢固，这也是髌骨环治疗髌骨骨折成败的关键。④髌骨环一定要紧贴髌骨表面，其间隙不应大于1～2mm。
参 考 文 献
［1］ 张春才，刘植栅，高建章，等.髌骨内固定形状记忆整复器的设计与临床应用.中华外科杂志，1989，27(11)：692-695.
［2］ 黄卫国，李玉民，袁义明，汪韬，刘牛庆，王彦明.膝前正中切口镍钛-聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折.中华骨科杂志，2007，27(4)：514-517.
［3］ Wiss DA, Watson JT, Johson EE. Fracture of the knee. In:Rockwood CA Jr,Green DP,Buchol RW,et.al.eds. Rockwood and Greens fracture in adults. 4th ed. Philadelphia:Lippicott-Raven Publisher,1996.1025-1026.
［4］ 李云飞，席平昌，李强一.形状记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折。实用骨科杂志，2001，7(2)：48-49.