影响美国宪政的25个司法大案 美国医改宪政之辩

　　争议两年半、诉讼长达三个月，法庭辩论时长、辩论状数量均创造了44年来最高纪录的奥巴马医保法案终于落槌。华盛顿当地时间6月28日，美国最高法院5比4裁定奥巴马医保法案核心内容不违宪。
　　奥巴马医改法案是指“保护病患与平价医疗法案”（the Patient Protection and Affordable Care Act）,是2009年1月奥巴马上台之后整个工作的重心，也被视为他执政后的最大成就。
　　2010年3月23日，该法案凭借219票对212票的微弱多数票得以通过，旨在增加医保覆盖面同时削减医疗开支。法案卷帙浩繁，共十个章节，展开至900多页，囊括数百条款。
　　美国高院的九位大法官中，由共和党总统任命的共五位。首席大法官罗伯茨（John Roberts），系2005年由小布什总统提名，一向被认为是不折不扣的保守派。因此，此前诸多观察人士预测最高法院将部分或者全部否决医保法案。
　　然而，最高法院最终判决逆转了这个预测。其判词逻辑极其曲折繁复，以至于CNN和FOX等媒体直播时自摆乌龙，“反报”结果。
　　违宪之嫌
　　医保法案的核心条款个人医保义务（the individual mandate）引发了宪法诉讼，即联邦政府是否有权强制个人购买医疗保险。2014年起，联邦政府要求每一位美国人都必须购买医疗保险，否则应在年底报税时向国内税务局（IRS）支付一笔费用，费用的数额和个人应税收入挂钩，但不到联邦税起征点的低收入人士不需缴纳。这笔费用，在法案中被称作“罚款”（penalty）。
　　另一重要条款是扩大医疗补助（Medicaid）。法案增加了联邦政府对各州的补助，但要求州政府相应扩大医疗补助范围，如果州政府拒绝，联邦政府将取消本来拨给州政府的医疗补助款。
　　美国是联邦制国家，除了联邦司法系统，还有独立的州司法系统。联邦法院系统由94个联邦地区法院、13个联邦上诉法院和1个最高法院组成。
　　针对奥巴马医保法案，26个州、部分个人以及全美独立企业联合会等先后向联邦地区法院提起诉讼，称个人强制医保和扩大医疗补助计划可能违宪。地区法院的判决认为，国会缺乏宪法的授权强制个人购买医保，同时认为个人医保义务的条款不能脱离法案的剩余条款，整个法案都应该被推翻。
　　但美国第十一巡回上诉法院认为扩大医疗补助符合宪法的消费条款，个人强制医保则缺乏宪法授权。不过，个人强制医保可以脱离其他改革，因而法案剩余条款可以继续推行。
　　最高法院于是在3月26日至28日进行了听证和辩论，直到6月最终宣布通过该法案。
　　中国政法大学副教授王建勋解释说，“在联邦制下，联邦政府享有的权力非常有限。强制个人医保涉及到对个人财产权的强制，扩大医疗补助计划实际上扩大了联邦权力，因此引发了一场声势浩大的宪政之辩。”
　　商贸条款争议
　　针对“国会有无权力立法强迫个人购买私营产品”，联邦政府提出两项抗辩理由，一是根据商贸条款（Commerce Clause），联邦有管理美国与外国的、各州之间的以及与印地安部落的贸易的权力；二是如果第一项不成立的话，可认为对未购买医保者罚款属于联邦征税的权力。
　　美国医疗保健市场的成本转嫁问题显著。由于美国各州和联邦的法律都要求医院给予病患一定程度上的治疗，忽略病患的支付能力，最终导致医院只收到一部分的费用。医院为了弥补损失，就通过高一点的比率将费用转嫁到保险公司，保险公司又以更高保险费的形式将费用转嫁给保险购买者。
　　根据美国国会计算，因为病人无法支付医疗费而导的损失，最终使得医疗保险费平均每年增长1000美元。
　　另外，平价医疗法案（Affordable Care Act）要求保险公司对有健康问题的投保人一视同仁。这样，弱势群体的医保覆盖问题虽得到了解决，却削减了健康人主动购买保险的动力，也加剧了保险公司的投入，结果是保险公司把每一个人的保险费用都显著提高。
　　联邦政府认为解决方案是国会强制要求个人购买医疗保险，使每一个健康人支付一笔可能比自己正常医疗花费更多的保险费用，以此来弥补保险公司因为必须承担不健康的投保者参保的支出。否则会在医疗市场产生严重的成本转嫁问题，继而对州际贸易产生严重的影响。
　　200年来，美国联邦法院对于商贸条款的解读始终争议不断。中国政法大学宪法学副教授汪庆华分析，在1941年的美国诉达比木材公司案（U.S. v.Darby）的判例中，联邦政府调整了对州际贸易产生重大影响的商贸活动。而在1942年威卡特诉费尔本案（Wickard v.Filburn）中，联邦政府的权力再被扩大，判决强调即使行为是在州内发生的，但如果诸多个人类似行为累积起来对州际贸易有影响的话，也可以受到联邦政府的调整。
　　但此前，国会从未将商贸条款应用于强迫个人去购买产品,成为商贸活动的一员。
　　因此，最高法院对待此条款的适用范畴极是审慎。大法官罗伯茨认为，政府试图用商贸条款“拯救”医保法案走得太远了，其抗辩逻辑将导致通过强制个人购买去解决任何问题。
　　“人们往往不会主动做对自己对社会有好处的事情。按照政府的逻辑，是不是要授权国会强迫公民去做所有国会认为他们应该做的事情？”罗伯茨说，这意味着给予国会同样的权力去规制美国人还没有做的事情，而这已经彻底地改变了公民和联邦之间的关系。
　　最高法院裁定，商贸条款不能成为强制个人购买医保的合宪理由。
　　征税权力
　　不过，最高法庭最终通过了法案，转机是由于罗伯茨接受了政府提出的第二个理由，即对于不购买医保者的罚款可视为一种征税行为，合乎宪法赋予国会的征税权力。
　　罗伯茨指出，“罚款”通常是针对故意或过失的过错行为，金额较高，具有惩罚性。是否购买个人医保则属于选择性行为，其所需缴纳的“罚款”金额并不会造成缴纳者的负担。从缴纳机关和计算方式上来看，“罚款”由国内税务局收取，且纳入个人年度报税表，计税依据和个人收入税相关。因此判决认为，无论该“罚款”以何种名义出现，在宪法上应被认定为税收。