[脊椎裂患者的尿路功能护理] 隐性脊椎裂与尿保守治疗

　　【摘要】 目的 探讨脊椎裂患者预防上尿路功能受损的护理措施。 方法 回顾性分析52例脊椎裂患者的尿动力结果，评估膀胱上尿路功能功能状况，根据膀胱相对安全容量等进行保护上尿路功能的个体化护理措施，总结护理体会。 结果 52例患者均未出现膀胱上尿路功能进行性损害。 结论 根据脊柱裂患者的膀胱上尿路功能，实施个体化护理是预防和保护上尿路功能的有效手段。
　　【关键词】
　　脊椎裂；尿动力学；护理
　　脊椎裂是脊椎畸形中最常见的一种，是神经管缺陷最常见的发病形式，占新生儿出生缺陷发生率的第4位，目前我国神经管缺陷发生率为9.44/万［1］。其发生原因主要是胚胎期成软骨中心或成骨中心发育障碍，以致双侧椎弓根在后部不相融合而形成宽窄不一的裂隙［1］。它的主要病理改变是一个或多个节段椎管后侧先天性缺损，由此导致脊髓栓系(TCS)综合征，脊髓发育不良等一系列临床表现。脊椎裂的主要临床症状包括腰骶部皮肤改变，下肢感觉运动功能障碍及膀胱直肠功能障碍，而对这些患者生命造成威胁的最常见的疾病，则是由膀胱功能障碍引起的肾积水和肾功能衰竭［2］。早期对患者的泌尿系功能状况进行评估，个体化护理，有利于预防肾积水的发生，保护肾功能，提高患者的生存质量。
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 来源于2003年6月至2012年1月在我院根据临床症状、体征以及X线、CT、MR等检查诊断为脊椎裂的患者，共计52例，男30例，女28例，年龄5～58岁，平均15.3岁。所有患者均进行尿动力学检查，采用Laborie尿动力学检查仪(AQUARIUSTM XLT型)，根据国际尿控学会(International Confinence Society，ICS)标准进行检查，内容包括残余尿量、自由尿流率、贮尿期膀胱压力-容积测试、膀胱压力-流率测试等。尿动力学评价标准：不稳定膀胱(Detrusor Insfability,DI)：充盈期无意识逼尿肌收缩压＞5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。逼尿肌活动低下：最大逼尿肌压＜15 cm H2O；低顺应性膀胱：膀胱最大顺应性(BC)＜20 ml/cm H2O；正常顺应性膀胱：BC值20～40 ml/cmH2O。52例患者中膀胱过度活动40例，占76.9%；低顺应性膀胱28例，占53.8%；逼尿肌活动低下12例，占23.1%。
　　1.2 护理方法
　　首先评估患者的膀胱功能状况，预测上尿路损害，根据膀胱功能情况进行分类护理，贮尿期膀胱顺应正常无膀胱功能障碍患者须定期复查；膀胱收缩功能低下、低顺应性膀胱患者应指导导尿，包括留置导尿或自行间歇导尿。传统导尿时间间隔约2～3 h，但由于脊椎裂患者膀胱功能个体差异巨大，大量液体摄入与无液体摄入时的尿液产生速度相差巨大，统一时间间隔导尿不能使每个患者膀胱上尿路功能均处于相对安全的压力(小于35～40 cm H2O)范围内。本观察组设定为30 cmH2O时对应的膀胱容量作为导尿启动条件，例如尿流动力学结果中患者贮尿期膀胱内压力30 cm H2O时对应的膀胱容量为200 ml，即膀胱容量为200 ml则应开始导尿，若一次导尿尿量超过200 ml应缩短导尿时间，每次导尿时膀胱容量不超过200 ml，使膀胱内压力始终保持低于30 cm H2O的低压状态。大量液体摄入时膀胱每分钟可增加约8～10 ml的尿量，可依此估算到膀胱压力到达30 cm H2O进行导尿的时间。导尿时就注意导尿管的无菌操作，减少尿路感染的发生。此外应加强患者会阴部皮肤护理。由于患者常存在有膀胱直肠功能障碍，尿失禁常使会阴部皮肤处于潮湿状态，减弱了皮肤的屏障功能；粪便含有大量的细菌和消化酶，常导致皮肤损害。特别是儿童皮肤角质层较薄，屏障功能脆弱，且皮肤中含水量较多，pH值较高，利于病原菌的生长［3］，因此应注意脊椎裂儿童的皮肤护理，勤翻身每1～2 h一次，翻身时注意轴线翻身，动作应轻柔避免躯体过度牵拉。注意保持床单位的干净整洁，无褶皱等。
　　2 结果 
　　本组52例患者半年后B超提示未出现双侧输尿管进行性扩张，血肌酐及尿素氮对比无明显升高，表明膀胱上尿路功能未出现进行性损害。
　　3 小结 
　　脊椎裂多发于第1和第2骶椎与第5腰椎处，而排尿的初级中枢位于骶2～4节段，因而脊椎裂常导致膀胱功能障碍的生发，而患者死亡最常见的原因是由此导致的肾积水及肾功能衰竭，因此预防和保护患者上尿路功能尤为重要。膀胱压力是影响上尿路尿液输送的最重要因素之一，当膀胱压力大于35～40 cm H2O时上尿路输送点受阻，持续性膀胱高压必将造成上尿路损害。上尿路损害的危险因素为：1、膀胱漏尿点压力≥40 cm H2O是造成上尿路损害的临界压力。一组研究资料表明，膀胱漏尿点压力大于40 cm H2O的脊髓发育不全患者中约80%存在差膀胱输尿管返流和上尿路扩张，随访1年后这些患者100%出现上尿路损害；2、相对安全膀胱容量：指压力小于35～40 cm H2O时的膀胱容量。相对安全膀胱容量越小，上尿路扩张发生越早扩张程度也越严重，反之上尿路扩张较晚扩张程度较轻［4］。根据患者膀胱功能状况制定个体化的护理措施，可预防上尿路功能受损，保护肾功能，提高患者生活质量。
　　参 考 文 献 
　　［1］ 卫生部卫生政策法规司. 2004年全国妇幼卫生监测结果分析报告. 卫生政务通报，2005，23:15.
　　［2］ Thomas M, Klaus A, Christoph A R. Renal function in meningo myelocele: Risk factors, chronic renal failure，renal replacement theraphy and transplantation. Curr Opin Urol, 2002, 12: 479-484.
　　［3］ 周敏,丁爱国.新生儿医院感染研究进展.中华医院感染杂志,2003,13(8):788-800.
　　［4］ 金锡御,宋波. 临床尿动力学.人民卫生出版社，2002:65.