企业健康状况信息登记表

   
年    月    日

姓名		身份证/ 护照号			联系方式
在沪居住（暂住）地址
是否自湖北省出发（□是□否）， 如是，填写离开日期： □湖北省武汉市            □湖北省除武汉市				□火车车次           □飞机航班          □汽车班次及车牌          □自驾车牌
沿途是否经停（□是□否）， 如是，停留地点： □湖北武汉 □湖北省除武汉外：           □除湖北省：				同行人员姓名和联系方式
体温
目前健康状况： □咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸闷 其他         □无上述异常症状

 
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的  一切后果及法律责任。
 
 
填报人：        填报日期：   
 
 
 
 

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