仪表检修 仪表 登高和检修 作业票

仪表 登高和检修 作业票 编号：

1. 工作负责人（监护人）:班组：2. 工作班成员（不包括工作负责人）：共人。 3. 工作地点或地段： 工作内容：

。 作业类型（打“√”或打“ⅹ”）：登高（ ）、拆卸（ ）、带电检修（ ）、解锁调试（ ）、ＵＰＳ检修（ ） 4. 计划工作时间：自月时年日分。

工作负责人确认以上所有内容执行后签名： 签发日期： 年 月 日 时 分。 作业票签发人确认以上所有内容执行后签名： 签发日期： 年 月 日 时 分。

许可人确认以上所有内容执行完毕，已具备工作条件，许可自 年 月 日 时 分起开始工作。 许可人签名：

8. 工作负责人宣读工作任务和安全措施，工作班组成员已确认自己明白工作步骤和危险措施后签名：

确认本工作票1-8项内容执行，工作可以开始，工作负责人签名： 10. 作业票延期：有效期长达月日

工作负责人（确认以上所有工作条件仍然具备后）签名： ， 年 月 日 时 分。 许可人（确认以上所有工作条件仍然具备后）签名： ， 年 月 日 时 分。 11. 工作负责人变动：

原工作负责人（与新工作负责人交接作业票内容及工作进度后）签名： ， 年 月 日 时 分。 新工作负责人（确认以上所有工作条件仍然具备并明确工作进度后）签名： ， 年 月 日 时 分。 签发人确认以上所有内容执行后签名： ， 年 月 日 时 分 （注：10项、11项填写只在工作需要延长、负责人变更时填写，如果无变动把10项、11项用斜线画掉）

12. 工作终结：全部工作于月时分结束，现场材料工具已清理完毕，所打开或关闭的手阀及采取的安全措施已复位，许可人签名： ， 年 月 日 时 分

工作人员已全部退出，工作负责人签名： ， 年 月 日 时 分 备注： 1. 凡需要签名的必须本人亲自填写，不允许代签。

2. 本作业票一式两份，一份工作负责人保存，一份工作许可人保存，每月底由工作负责人所属部门交安环部备查。

安监人员提示您：严格作业程序，规范作业行为！！！