【“三素一汤”何时休？】 简单好喝的家常素汤

　　“能吃药不打针，能打针不输液”的世界卫生组织用药原则，为什么在中国被颠覆？　　滥用抗生素、维生素、激素，动不动就挂“吊瓶”——“三素一汤”如今在许多医院很普遍。按照卫生部的统计，中国卫生总费用2010年为19600亿元，2005年卫生总费用仅为8000多亿元。过去5年间年均增长13.6%，远远超过GDP的增长速度。“能吃药不打针，能打针不输液”的世界卫生组织用药原则，在中国早已被颠覆。《南方周末》曾报道，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。据卫生部统计，中国68.9%的住院病人使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。小病大治、大病久治屡见不鲜，医保基金流失过半，过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。为什么过度诊疗的现象一直得不到解决？医疗机构和个人套取医保基金的行为屡屡出现？深层次原因是必须检讨医疗价格管制和医疗保险制度的漏洞。在如何整治过度医疗问题方面，西方发达国家有一些成功的经验。
　　美国：医疗保险引入市场机制
　　A太太今年八十有二，曾是一位理疗师，因为中风在ICU抢救成功而转到特护病房。希拉英是A太太的女儿，有一天她投诉医院：当妈妈刚到ICU时，我们都不抱什么希望，是ICU把她救了回来，我们非常感谢。那时她可以进食，也不需要喉管。后来妈妈被送到特护病房，可是我们来看妈妈的第一天，问妈妈在哪个房间？回答是不太清楚。随后妈妈病情转坏，需要喉管，又需要胃管。她是一个非常热爱食物的人，可是她不能吃，护理她的人却当着她的面喝咖啡、吃饭，这对她太残酷了吧？”当希拉英离去后，护士经理非常生气地说：“真不像话！我们的护理人员素质太低下了，听听希拉英说的，哪一样没有道理？我一定要开会尽快解决这些问题！”
　　医疗服务行业存在显著的不对称信息问题。病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方拥有足够的医学知识，很难对医疗服务的品质和价格作出正确的判断。病人几乎处在完全被动的地步，只能把决策权委托给医生。如何保障病患的弱势地位？美国主要靠保险机构的优先选择来实现。也就是说，只有工作效率高和成本低的医疗服务提供者才能拿到患者的医保金。美国的医疗保险从一开始就引入市场机制，保险机构可以优先选择医疗主体，对医药服务的必须性和恰当性进行事前审核。同时还设立医生同行评议机构（PROs）监督医疗服务的提供方，一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务，医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。医师实行薪金制：依据医师的医疗服务质量、水平以及各方面的综合评估来决定医师的薪酬水平；收费实行按病种预付制 (DRG)：如果医院服务效率低下，费用超过预定补偿率，就要承担多余的费用。
　　德国：限制合同医生处方金额
　　在柏林有一中国商人牙疼不已。于是，他开始找黄页给附近的牙医诊所打电话，一家私人牙医诊所的医生让他马上去。为他看病的佐默费尔特大夫给他拍X光透视，结果显示他有一颗龋齿。他动作麻利，很快把龋齿清理后补上。但没想到回家后不到3小时，牙疼开始弥漫到商人的整个右脸，可佐默费尔特大夫也找不出原因，于是他推荐商人到柏林最出名的沙里泰大学医院找专家看。他给医院写了一封长信，详细介绍了商人的症状和他的处理过程。
　　德国的医疗体系大致可分为三类，一类是私人诊所，第二类是综合性大医院，第三类是大学附属的偏重科研的医院。这位大夫推荐的医院就属于第三类，在德国医疗界享有盛誉。医院门诊接待处看了商人携带的推荐信和他的身份证件后，立即为他登记注册。这回是一位50多岁的老大夫，名叫沃尔特，很明显，他已看过推荐信，没问商人几句就开始为商人检查。耐心检查多次后，他查出了问题所在：有龋齿的那颗牙感染了牙髓。问题解决了。沃尔特大夫还主动给佐默费尔特大夫打电话，详细讲述他是如何找到病痛的症结的。很明显，两人此前素不相识。不过，要买牙药需要去药店，医院没有。在德国，医院（诊所）与药店是严格分开的。标有红十字的药店在德国的大街小巷里随处可见。在医院的接待处，都有一个本地药店的地址和电话联络表，并特别标明哪些药店周末或晚上开门。德国每个医生的处方纸上都有条形码，药店卖药时要将条形码扫入电脑，因此把处方药卖给了谁、是哪个医生开的都有记录。
　　医生习惯开“大处方”，新药层出不穷，药价不断上涨，人们享受免费医疗��过去这一系列原因使德国医疗费用迅速上涨，浪费严重，形成了很大的医疗亏空。近年来，德国在医疗制度改革过程中，开始采取措施堵住这些亏空。首先，医疗保险机构会根据不同医生的实际情况和病人的多少，每年给医生确定一个包干的佣金数，同时给医生规定一个医疗费用支出的平均标准。超出标准将扣除医生的佣金以示惩罚，而节约的医生将得到奖励。这个平均值是根据同类药物每天的平均剂量计算的，而且只针对那些常用的、用药量大的药，例如心血管病药物、止痛药、降低胆固醇药、抗生素等。简单地说，就是促使医生在同等有效成分和功效的药品中尽量选用便宜的药。经审查，如果医生开的药超过规定标准的5%～10%，超出部分的20%就从医生的包干佣金中扣除。超出10%～30%的，超出部分的30%从医生的包干佣金中扣除。如果医生能够把费用控制在规定的范围内，保险机构将通过医生所在的医生协会发奖金。经过医疗改革，现在德国个人也要承担一定比例的费用，所以很多病人对一些可有可无、无关紧要的药能不要就不要。另外，保险机构对于那些选择了同类药中价钱低于平均药价30%的患者，可以免除个人承担的费用。而对于那些价格偏高的药，医生在开处方时要与患者商量，以此形成对医生的监督。
　　丹麦：“守门人制度”从源头掌控
　　丹麦实行全民医保，而且医疗全免费。一个小区有一个小区的社区诊所，你要看病得先预约，也就是说，你要是今天发烧了，可能要两天以后才能看上病。而且一般情况下只能去相应的诊所。10年前中国留学生小李做过耳膜修补手术，去年底耳部突然发炎，于是去诊所看病。诊所医生给开了药，小李花了70多克郎买了一小瓶耳药水，点了两个星期，没有好转反而更加严重起来，于是又去诊所。医生说他对此无能为力，给了他一个耳科诊所的电话，诊所医生帮他简单地清理了一下耳道，给开了一点药。没想到那药几乎没什么作用，医生说他治不好小李的耳朵，写邮件给当地医院要求给其复诊——但复诊时间要在两个月以后。
　　中国医疗资源分布结构性不合理，包括城镇社区和广大农村地区的基层医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态，人们不管大病小病大多直接选择去大医院，导致大医院医疗费用居高不下。事实上，国外很多国家都实行了“守门人制度”，所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生（俗称家庭医生）的首诊，这一制度避免了民众大病小病都涌向大中型医院的弊端。在丹麦，每位居民需就近选择一个全科医生登记注册，建立稳定的医疗保健关系。除急诊外，居民去医院就诊必须经过注册的全科医生转诊才行。作为丹麦基层医疗的核心组织的社区医院可直接支配国家卫生服务预算的75%，这种资金分配结构有效地抑制了医疗费用的增长，可以获得更好的成本效益。
　　欧盟：患者主动参与治疗过程
　　在欧盟一些国家，病人常将自己看成消费者，医院则是他们购买健康和性命的“大商场”。因此，法国人常说：“选医院一定要货比三家。”而在选择过程中，医疗安全永远排在所有因素的最前面。有一中国记者刚到法国的第三天，就发起了高烧。房东太太一改法国人不管“闲事”的作风，直劝记者：“赶快去医院看看吧，我给你介绍个最安全的医院！”这让记者很是奇怪：为什么不介绍个最近的或者最大的医院，而是“最安全”的？房东太太简单的解释让记者心服口服：“医院再大，如果不安全，只能要命，哪能救命？”
　　欧盟一些国家就“鼓励患者就医时多问问”，包括你们医院医生做过多少这样的手术？成功率是多少？你们怎样保证医院卫生？权威管理机构还在其网站上公布所有医院的评估对比结果，包括手术的质量对比，如减肥手术、高危分娩；还包括医院每年的死亡率、并发症的发生率、护理质量和医院的安全评级等。在这样的管理下，法国医院很少出现安全问题和过度医疗问题；作为消费者的病人，“消费”起来也就更加放心了。另外，针对药品价格，德国建立了严格的药品参考定价制度，依据是可替代药品的价格。患者只有购买低于参考定价的药品才可以分摊法定费用，否则超过的部分须完全自费。
　　责任编辑：韩春丽