植皮成活后会掉痂吗 [深度烧伤切(削)痂植皮术的手术配合]

　　【摘要】 目的 总结并探讨深度烧伤切(削)痂植皮术的手术配合方法。 方法 对35例严重烧伤行深度创面切(削)痂植皮术39次，根据手术基本步骤制定并实施针对性护理配合措施，术前重点做好心理护理和物品准备，术中强调尿量观察，及时输血输液，保持皮肤移植物活力和空气净化效果。 结果 自体皮平均成活率96.6%，异体皮平均成活率84.2%；死亡3例，其中2例于术后7～12 d死亡。 结论 针对切(削)痂植皮术基本步骤制定的护理配合措施是确保手术成功、提高烧伤疗效的重要因素之一。
　　【关键词】
　　深度烧伤；植皮术；手术配合；护理
　　深度烧伤是指Ⅲ度、深Ⅱ度和混合度烧伤创面。烧伤后尽早行切(削)痂植皮术，不仅有利于创面修复，更重要的是减少坏死组织及毒素吸收，从而减少感染等严重并发症的威胁，是治疗深度烧伤，特别是大面积深度烧伤的首选方法［1-3］。而手术配合质量的高低，不但关系到手术过程是否顺利，而且直接影响到烧伤治疗效果。本文旨在总结并探讨深度烧伤切(削)痂植皮术的手术配合方法，并就手术过程中的注意事项进行讨论。
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 2009年6月至2011年6月，我院在烧伤后14 d以内行深度创面切(削)痂面积≥15%者35例。男27例，女8例，年龄1.5～47岁，平均31.6岁。烧伤总面积26%～95%，平均66.4%，其中，深Ⅱ度面积2%～47%，平均10.8%，Ⅲ度面积15%～87%，平均44.1%，合并中、重度吸入性损伤者7例。并发中、重度早期休克者9例，创面脓毒症4例。
　　35例共行深度创面切(削)痂植皮术39次。手术时间为伤后2～14 d，平均5.7 d。若将体表按发、面、颈、手、前臂、上臂、胸、腹、背、腰、会阴、臀、足、小腿和大腿15个部位划分，则每次切(削)痂部位为2～9个，平均6.0个，切(削)痂面积为15%～65%，平均32.7%；供皮部位为1～5个，平均2.2个，供皮面积1%～16%，平均6.6%。39次中立即行自体皮移植者32次，其中9次为微粒皮，23次为刃厚小皮片，关节功能部位均移植大张中厚或全厚皮；7次行液氮储存异体皮(3次)或碘包猪皮(4次)覆盖延期移植自体皮。手术持续时间3～6 h，平均4.3 h；术中输液量1 000～6 700 ml，平均3 050 ml，其中输血200～2 400 ml，平均775 ml；术中发生失血性休克4例。
　　1.2 基本手术方法与步骤
　　1.2.1 消毒 常用消毒液为碘伏。若创面涂有磺胺嘧啶银等外用抗菌药，则用灭菌肥皂水轻擦及灭菌盐水冲净创面，并用纱布抹干。按照先供皮区后去痂区的原则，宜用浸透消毒液的纱布块或大棉球消毒手术区。
　　1.2.2 取皮 供皮区常明显小于去痂区，特别是在较大面积去痂时，宜先取皮，以减少供皮区污染的机会并便于去痂同时制备皮片。取皮前皮肤涂石蜡油；取皮后创面立即用肾上腺素溶液(肾上腺素2～5 mg/等渗盐水100 ml)纱布湿敷止血，再依次更换抗生素溶液(庆大霉素8万u/等渗盐水100 ml)纱布、凡士林油纱布。在油纱布外加10余层纱布和棉垫后加压包扎；若小的供皮区散在于待去痂之间，则用抗生素纱布覆盖保护，待去痂区植皮后再一同包扎。
　　1.2.3 制皮 ①自体皮：根据手术设计要求，分别剪制大张皮、小皮片或微粒皮，其中小皮片应等距离排列在抗生素纱布上。②异体皮：应在移植前15～20 min从液氮中取出，立即置于40～44℃、液量较大的等渗盐水中水浴复温至变软，再放入抗生素溶液中备用。③碘包猪皮：用前置于抗生素溶液中。
　　1.2.4 去痂 ①肢体部位：先在肢体近端去痂约10 cm宽的范围，适当止血后内敷抗生素纱布，外加10余层纱布，将肢体抬高数分钟后绑止血带。切痂可用电刀，削痂应用滚轴刀。去痂后，较大血管结扎止血，小血管电凝止血，然后用数层肾上腺素纱布湿敷，绷带包扎。松止血带5～10 min后，解开绷带进一步止血。双氧水及等渗盐水冲洗创面后，用数层浸透抗生素溶液的纱布湿敷创面，然后重铺无菌巾、单。若两个肢体手术，应在一个肢体松止血带后，再开始另一肢体去痂。②非肢体部位：因不能上止血带，应边去痂边止血。
　　1.2.5 移植 将大张自体皮或异体皮以适当张力缝合固定到创面上，需打包者应留长线，再用装有抗生素溶液的空针冲洗皮下。把排列有小皮片的纱布翻转180°将小皮片贴附到创面上。碘包猪皮可直接覆盖到创面上。
　　1.2.6 包扎 受皮区创面内敷数层“拧干”的抗生素纱布，外加10余层纱布适度加压包扎，再加棉垫加压包扎。不易加压处可打包包扎。
　　2 手术配合要点 
　　2.1 术前准备
　　2.1.1 术前访视 手术室护士前1 d到病房探视患者，查阅病历及护理记录，对危重患者应积极参加术前病例讨论。了解病情，明确去痂区和供皮区的部位及范围、手术方式及顺序、移植自体皮的种类，是否移植异体皮或异种皮、术前的某些治疗是否在术中继续进行，以及对病情观察、护理及手术配合有无特殊要求等。以便做好充分的术前物品准备和术中的默契配合。严重烧伤患者早期常表现为焦虑、沮丧、压抑甚至自卑等心理反应，术前心理压力主要来源于担心疼痛、手术是否成功及术后效果等。为此护士应通过和蔼的语言、真诚的态度使患者获得被尊重及关怀感，注意观察患者的情绪反应，主动介绍手术及麻醉的目的、优点、成功率和配合要求，耐心解答患者对手术、麻醉和手术室环境等所担心的问题，最大限度地解除其心理压力。
　　2.1.2 物品准备 大面积切(削)痂植皮术所需物品量大、种类多。除准备一般手术器械和去痂植皮(微粒皮、异体皮等)手术常规器械外，需准备：①足够的消毒液、庆大霉素、肾上腺素和等渗盐水。②足够的布质无菌巾、大方纱布及绷带。③凡士林油膏、油纱，石蜡油及大网眼油纱。④2条消毒止血带，2～3把滚轴刀，4～6把尖头平镊，高频电刀或双极电凝。⑤1个大号和2个小号无栏器械车。⑥2～3个污物桶。